חובת ניהול רשומה רפואית (סעיף 17 לחוק)

עמוד 287 בספר:

סעיף 17 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 קובע כדלקמן:

"17. חובת ניהול רשומה רפואית
(א) מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, אבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית.
(ב) המטפל, ובמוסד רפואי – מנהל המוסד, אחראים לניהול השוטף והעדכני של הרשומה הרפואית ולשמירתה בהתאם לכל דין.
(ג) נמסרה רשומה רפואית לשמירה בידי המטופל, יתועד הדבר על-ידי המטפל או המוסד הרפואי."

סעיף 17 לחוק זכויות החולה קובע מפורשות כי אי-רישום מלא על-ידי מטפל-רופא, מהווה הפרת הוראות סעיף 17 לחוק זכויות החולה.

הפרת הוראות סעיף 17 לחוק זכויות החולה, בדבר חובת הרישום המדוייקת, מהווה גם עבירה פלילית שעונשה קנס. המחוקק בקובעו עבירה פלילית זו, קבע כי עבירה זו איננה טעונה הוכחת מחשבה פלילית או רשלנית כאמור בסעיף 28(ב) לחוק זכויות החולה.

עמוד 288 בספר:

זאת ועוד. הפרת הוראות סעיף 17 לחוק זכויות החולה, מהווה עוולה בנזיקין של הפרת חובה חקוקה, כאמור בסעיף 63 לפקודת הנזיקין, שכן חוק זכויות החולה הוא חיקוק אשר "לפי פירושו הנכון, נועד לטובתו או להגנתו של אדם אחר, והפרה גרמה לאותו אדם נזק מסוגו או מטבעו של הנזק שאליו מתכוון החיקוק".

אין כל צל של ספק, כי חוק זכויות החולה, כשמו כן הוא, הוא חיקוק שנועד לטובתם ולהגנתם של החולים, ולכן הפרת הוראות חוק זכויות החולה, ובמיוחד ההוראה של אי-רישום רשומות רפואיות מהווה "הפרת חובה חקוקה" כמשמעותה בפקודת הנזיקין (נוסח חדש).

חובת הרישום המלא, לא "נולדה" רק בשנת 1996, עת נחקק חוק זכויות החולה, אלא, מקורה עוד בהוראות משרד הבריאות, משנים קודמות, טרם כניסת החוק לתוקפו.

לכן, ניהול בלתי-מסודר ובלתי-מדוייק של גיליון רפואי של חולה, מהווה לא רק השמטת האמצעים החשובים להבטחת הזכויות - הן של החולה והן של בית החולים, אלא, יש לראותו גם כמעשה של רשלנות מקצועית, על כל השלכותיו, הן הרפואיות והן המשפטיות.

זאת ועוד. אי-רישום מלא מהווה לא רק הפרת החוק ולא רק סטיה מהוראות משרד הבריאות כאמור לעיל, אלא, גם מהווה הפרה של הנוהלים הפנימיים של קופת החולים, המחייבים את הקופה עצמה והרופאים העובדים מטעמה.

ולכן, סטיה מן האמור בחוזר של קופת חולים, מהווה, לכשעצמו, ראיה כי המעשה או המחדל, אינם תקינים, לפחות מנקודת מבטה של קופת החולים.

עמוד 289 בספר:

יתרה-מזו, מטרת החוזר היא לקבוע נוהלי עבודה תקינים במסגרת קופת חולים. מי שאינו פועל על-פי החוזר, מפר נוהלים אלה.

כמו-כן, אנו סבורים כי בעצם כתיבת הנוהלים בחוזר, מוכיחה כי זה הסטנדרט המקובל והמחייב בקופה, ומי שאיננו עומד בו, ייחשב לרשלן.

לעיתים כאשר קיימת מחלוקת באשר לפעולות שנקט הרופא, והאם היו בהן כדי התרשלות, יש חשיבות רבה לבדיקת הרישום הרפואי בתיק החולה. לכן, בתי-המשפט ראו בהעדר רישום רפואי מספיק כמעיד על התנהגות רשלנית של רופא ובמקרים מסויימים אף על רשלנות במתן הטיפול הרפואי. ובמילים אחרות, העדר רישום רפואי יכול להעיד על התרשלות הרופא במתן הטיפול ולהעביר את נטל הראיה לכתפיו כדי שיוכיח כי לא התרשל.

בתי-המשפט לערכאותיהם, ראו בהעברת הנטל במצב זה, כעניין של מדיניות שתביא להקפדה על רישום רפואי מלא {ראה למשל ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים, פ"ד מו(1), 712 (1992)}.

נדגיש כי על רופא סביר לדאוג לרישום רפואי מלא בעת הטיפול הרפואי ואי-ניהול רישומים מלאים ותקינים עשוי לפגוע בטיפול הנאות בחולה בזמן אמת {ת"א 6004/04 ציון שדה נ' משה דודאי, פדאור 07(13), 532 (2007)}.

לעניין חשיבותה של הרשומה הרפואית יפים הם דברי בית-המשפט ב- ע"א 6696/00 {בית החולים המרכזי עפולה ואח' נ' יעל פינטו, תק-על 2002(3), 2648 (2002)} לפיהם:

עמוד 290 בספר:

"וכל-כך למה? בית-משפט זה חזר ועמד על החשיבות הקנויה לעריכת רשומות רפואיות ראויות ומלאות, לתיעוד הולם של התרחיש הרפואי ולשמירה על מסמכים רפואיים. הדבר נועד לשרת תכליות שונות. הוא מאפשר טיפול עקבי, רציף ונכון בחולה, המטופל לא פעם לאורך זמן ועל-ידי אנשי צוות שונים. הוא מעניק כלים לניתוח מושכל של העובדות והממצאים, ובעקבות ניתוח זה - להסקת מסקנות ההולמות את מצבו של החולה ולהפקת לקחים מן ההתרחשויות. הוא נותן תוקף לזכותו של החולה לדעת מהו מצבו הרפואי, מה נעשה בגופו, ומהן האפשרויות העומדות בפניו. הוא מאפשר לחולה להוכיח את תביעתו מקום שהטיפול בו היה רשלני."

ב- ת"א 993/02 {דוד איתמר נ' מדינת ישראל, פדאור 07(12), 866 (2007)} קבע בית-המשפט כי "קביעה כי הרישום לקוי הינה בהעברת הנטל אל שכמי הנתבעים. לשם כך על התובע לשכנע כי אילו דו"ח הניתוח היה מפורט יותר ו/או מנוסח באופן שונה - היה בידו להוכיח את רשלנות הנתבעים". זאת ועוד. "בנסיבות הקיימות כאמור, כאשר לא ניתן היה לזהות פגיעה בעצב - ממילא התוצאה לא הייתה משתנה".

ב- ה"פ (מחוזי יר') 7862-12-11 {י' ב' נ' ד"ר ש' ב', תק-מח 2012(2), 9326 (2012)} נפסק מפי כב' השופט יוסף שפירא:

"פסק-דין
לפני תובענה בה מתבקש בית-המשפט להורות למשיב להעביר לידי המבקשת את המסמכים שהוכנו על ידו במסגרת הטיפול הפסיכולוגי, אותו העניק למבקשת.

עמוד 291 בספר:

1. השאלה העיקרית העומדת להכרעה הינה האם התרשומת שערך המשיב הינה בגדר תרשומת אישית, אותה אין הרופא חייב להעמיד לרשות המטופל, או שמא באה היא בגדרי הרשומה הרפואית, ולפיכך חובה עליו להעמידה לרשות המבקשת.

רקע עובדתי
2. המסכת העובדתית אינה מצויה במחלוקת.

בתמצית אציין כי לאחר דרישות שהופנו למשיב הוגשה המרצת פתיחה זהה לזו (12575-11-10), ובדיון בה שהתקיים ביום 27.2.11 הוסכם כי הצדדים יעבירו את הסוגיה זו להכרעת ועדת האתיקה של לשכת הבריאות המחוזית בירושלים.

ועדת האתיקה המחוזית סירבה לדון בכך, בטענה של חוסר סמכות, ובית-המשפט סירב לפתוח מחדש את ההליך הקודם.

לאחר שהמשיב עמד בסירובו ליתן למבקשת את הרשומות, הוגשה המרצת פתיחה זו.

במהלך ניהול הליך זה הוסכם כי התרשומת תועבר לעיונו של בית-המשפט ולעיונו של ב"כ המבקשת, וככל שלאחר עיון בה תגיע המבקשת למסקנה כי אין היא נדרשת לה, ימחק ההליך.

לאחר העיון בתרשומת הודיעה המבקשת כי היא עומדת על מתן הכרעה בהליך זה.

עמוד 292 בספר:

המתווה הנורמטיבי
3. המחלוקת דנן נסובה על פרשנות סעיף 17(א) לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן: "החוק"), הקובע כך:

'מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, אבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית.'

הרשומה הרפואית הוגדרה בחוק, כך:

' 'רשומה רפואית' - מידע לפי סעיף 17 המתועד בדרך של רישום או צילום, או בכל דרך אחרת, לרבות התיק הרפואי של המטופל שבו מצויים מסמכים רפואיים על אודותיו;'

עם-זאת, המחוקק לא הגדיר את גבולותיה של התרשומת האישית.

4. האבחנה בין רשומה רפואית לבין תרשומת אישית בנוגע לרישומים של פסיכולוגיים טרם נדונה בפסיקה ואף המלומדים חלוקים בסוגיה זו.

נוסף על האמור, במקרה דנן עולה עוד שאלה - האם הרישומים שהועברו לידי המבקשת עולים לכדי רשומה רפואית. אין מחלוקת כי רישומים אלו אינם תיעוד פרטני של כל ביקור וביקור אלא דוחות תקופתיים אותם ערך המשיב לצורך העברתם למשרד הביטחון. אין ספק כי הכרעה זו משליכה על המעמד שיינתן לרישומים נשוא הליך זה.

עמוד 293 בספר:

דיון והכרעה
5. טרם אכריע בשאלת האבחנה שבין רשומה רפואית לתרשומת אישית ביחס לטיפול הפסיכולוגי, אדרש לשאלת מעמדם של הרישומים שהועברו לידי המבקשת והיקפם.

הפסיקה דנה רבות בשאלת היקפה הראוי של הרשומה הרפואית, וההלכה הפסוקה הינה כי מלבד הפרטים הנדרשים על-פי סעיף 17 לחוק, הרשומה אמורה לשקף כדבעי את התהליך הטיפולי, את השיקולים ששקל המומחה הרפואי בטרם הגיעה למסקנה הטיפולית ואת האבחנות.

6. אין מחלוקת כי בתיק הרפואי שהועבר למבקשת אין תיעוד רפואי העונה על הגדרת הרשומה הרפואית, אלא התיעוד מסתכם בדוחות תקופתיים (הדומים אחד לשני) שנועדו לצורך קבלת המשך מימון ממשרד הביטחון. לאחר שעיינתי בדוחות מסכמים אלו, אני סבור כי הם אינם עונים על התנאים של רשומה רפואית, וזאת על-אף שברי שחייבים הם להיות חלק מתיקה הרפואי. לפיכך, מסקנתי הינה שהחומר אשר הועבר לידי המבקשת אינו כולל רשומה רפואית, ואינו כולל את התיעוד לגבי הטיפול השוטף אותו קיבלה המבקשת.

לכך יש להוסיף, כי המשיב עצמו הודה בתשובותיו לב"כ המבקשת מיום 7.9.09 כי התרשומות שבידו רובה ככולה הינן תרשומת אישית. בכך גלומה הודאה של המשיב כי מדובר בתרשומת מעורבת, הכוללת גם נתונים שצריכים להיכלל במסגרת הרשומה הרפואית.

עמוד 294 בספר:

7. מעיון ברשומה שהוגשה לבית-המשפט עולה כי אכן רשומה זו כוללת הגיגים אישיים של המשיב, אולם לצידם פרטים רבים שנדרשים לתיעוד במסגרת רשומה רפואית, שלא קיימת.

בנסיבות אלו אני קובע כי התרשומת המצויה בידי המשיב מהווה רשומה מעורבת, הכוללת הן את הרשומה הרפואית והן את התרשומת האישית.

8. לאור הנימוקים שפורטו בהרחבה על-ידי הצדדים וכן לאור כוונת המחוקק, ברי כי לא ניתן להורות כי כל רשומה מעורבת תימסר לידי המטופל. זכות המטפל לרשום תרשומת אישית הינה זכות אישית, הנכללת אף בגדרי הזכות לפרטיות, וכן מהווה היא אבן יסוד בקיומו של טיפול פסיכולוגי איכותי ומקצועי.

מומחים רבים אשר דנו בסוגיה זו העלו על נס את הצורך של המומחה בתחום רפואת הנפש ליצור לעצמו מסמך נפרד אשר ישמש להליך השיקוף וסיעור המוחות העצמי, והחשיבות של ההגנה על פרטיותו של מסמך זה, הן לצורך טיפולי והן לשם הגנה על המטופל, ואני מקבל את עמדתם זו.

9. לאור האמור, אני סבור כי ישנו צורך למנות מומחה מייעץ בתחום רפואת הנפש אשר יבחן את תוכנו של המסמך ויערוך את ההפרדה הנדרשת בין החלקים שהינם בגדר רשומה רפואית לבין החלקים שהינם בגדר תרשומת אישית.

10. טרם אתן הוראות בעניין, יש לקבוע מהם הקריטריונים על פיהם יערוך המומחה את ההפרדה, דהיינו היכן עובר הגבול שבין הרשומה הרפואית לבין התרשומת האישית.

עמוד 295 בספר:

לאחר שבחנתי את עמדות המומחים כפי שהובאו במאמרים שצורפו על-ידי הצדדים, וכן את ההפניה לדין האמריקאי, ובהתחשב בהלכה הפסוקה ביחס לתוכנה של הרשומה הרפואית - ומתוך כך לקבוע על דרך השלילה מה היקפה של התרשומת האישית, אני סבור כי ברפואת הגוף יש לצמצם ככל הניתן את גדריה של התרשומת האישית, אולם בעניינים שבנפש יש להותיר מרחב רב יותר למטפל.

הכלל הינו שחלקים אשר נדרשים להבנת התהליך הטיפולי, התקדמות הטיפול מפעם לפעם ותיאוריו של המטופל, הינם חלק בלתי-נפרד מהרשומה הרפואית. כך הנחיות התנהגותיות שניתנות למטופל ותוכנית טיפולים הינם חלק מהרשומה רפואית.

חשוב לציין, שכשם שחלה חובה על הרופא המטפל בגופו של האדם לפרט מה היו שיקוליו בבחירת טיפול זה או אחר, כך גם התחבטויות המטפל הנפשי לגבי אופן המשכת הטיפול מן הראוי שיפורטו ברשומה הרפואית.

יובהר כי האמור אינו בגדר רשימה סגורה או ממצה, ולמומחה שממונה ישנה האפשרות לקבוע כי חלקים נוספים ראוי להם להיות חלק מהרשומה הרפואית.

11. לצידם של אלו, יש להגן על רישומים שתוכנם תחושותיו של המטפל ביחס למטופל, התמודדויות אישיות והתחבטויות הנוגעות בפן האישי של המטפל - שהם החלקים הסובייקטיביים. אני סבור כי במונח סובייקטיביים אין הכוונה תחושותיו האישיות של המטפל בפן הטיפולי, פרשנות אשר תאיין כל ביקורת על אופן קבלת ההחלטה לגבי אופי הטיפול, אלא הכוונה לתחושותיו האישיות ביחס למקומו בהליך הטיפולי. כך גם לגבי המונח הגיגים, אשר אינו מגדיר

עמוד 296 בספר:

דבר באופן ברור, אני סבור כי בא הוא לאפשר למטפל לנדוד במחשבתו מעל לעניינו של המטופל - דרך עניינו של המטופל. הגיגים אלו אינם אמורים להיות רלוונטיים להליך הטיפולי הספציפי אלא למסקנות כלליות בדבר מהותו של הטיפול הנפשי, וככל שכך הדבר יש להגן עליהם באופן מוחלט.

מינוי מומחה
12. המומחה יתמנה מתוקף סמכותי על-פי תקנה 130 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד- 1984. טרם אמנה את המומחה. אאפשר לצדדים להגיע להסכמה על מיהותו של המומחה וזאת בתוך 15 יום מהיום. היה ולא יגיעו הצדדים להסכמה, אמנה מומחה מתוך הרשימות המצויות בבית-המשפט.

המומחה יקבע את ממצאיו בהתאם להנחיותיי בהחלטה זו.
המומחה יגיש את חוות-דעתו תוך 30 יום מיום קבלת צו המינוי ויעבירנה לבית-המשפט והן ישירות לצדדים. הצדדים יודיעו האם בכוונתם לשאול שאלות הבהרה או לחקור את המומחה תוך 15 יום.

תוצאה והוצאות
13. לאור כל האמור אני מקבל את התובענה, בכפוף לאמור לעיל."

סבא - ייסטהו - ייס - מתת - האל

הפרקים שבספר:

חובת ניהול רשומה רפואית (סעיף 17 לחוק)