טיפול רפואי

1. קביעת קריטריונים והנחיות למתן אשרות שהייה ועבודה למשפחות מהגרי עבודה אשר להן ילדים הסובלים ממחלות קשות, ושבגינן נדרש טיפול רפואי צמוד
מנהל מינהל האוכלוסין החליט לבחון במקרים של טיפול חירום רפואי, הדרוש עקב סכנה מיידית לעיכוב ולהרחקה. כל בקשה המבוססת על מחלה קשה, של בגירים או קטינים, תועבר להכרעת מנהל מינהל האוכלוסין, אך אם יהא מדובר במקרה שאינו עומד בדרישות הנוהל (כגון חולה אסטמה או פיגור שכלי) תידחה הבקשה. במקרה של ספק יינתן עיכוב {מכתב מנהל מינהל האוכלוסין מיום 11.1.05; בג"ץ 5665/05 עמותת רופאים לזכויות אדם נ' שר הפנים, פורסם באתר האינטרנט נבו (25.09.07)}.

כאשר שוהה בלתי-חוקי בישראל יבקש כי תימנע הרחקתו מישראל מטעמים רפואיים, תועבר הבקשה למנהל מינהל האוכלוסין. מנהל מינהל האוכלוסין יפעל בהתאם להנחיה בעניין, קרי: יבחן האם מדובר במצב חירום רפואי כהגדרתו בחוק זכויות החולה.

"מצב חירום רפואי" מוגדר בסעיף 2 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן: "חוק זכויות החולה"), שנזכר בהנחיה, כ"נסיבות שבהן אדם מצוי בסכנה מיידית לחייו או קיימת סכנה ממשית כי תיגרם לאדם נכות חמורה בלתי-הפיכה, אם לא יינתן לו טיפול רפואי דחוף".
לשם כך רשאי מנהל מינהל האוכלוסין להיוועץ עם רופא מומחה מתוך רשימה שהעביר מנכ"ל משרד הבריאות. הפניה תיעשה בכפוף לכך שיומצא למנהל מינהל האוכלוסין על-ידי המבקש כתב ויתור על סודיות רפואית.

רשימת הרופאים נקבעה מבין הרופאים המשמשים כחברים בוועדות ערר לפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה-1995.

כאשר אין מדובר במצב חירום רפואי כהגדרתו בחוק זכויות החולה, הכלל הוא כי לא תעוכב הרחקתו של השוהה הבלתי-חוקי מישראל.

עם-זאת, רשאי מנהל מינהל האוכלוסין, בהתאם לסמכות הכללית הרחבה שנתונה לו, לבחון האם קיימים טעמים הומניטאריים מיוחדים אחרים בנסיבות כל מקרה לעכב הרחקתו של שוהה בלתי-חוקי מישראל. אף לשם כך רשאי מנהל מינהל האוכלוסין להתייעץ עם אחד או יותר מבין הרופאים הנ"ל.

יובהר כי מנהל מינהל האוכלוסין יפעל כאמור, ככלל, על-פי העקרונות המותווים בחוות-דעתו של מנכ"ל משרד הבריאות מיום 21.8.07.

בתוך חוות-הדעת האמורה הודגש, כי מי שאין לו תקציב ואין לו ביטוח ואין רשת רווחה פרושה באותה מדינה, יש חשש שלא יקבל טיפול הולם גם במדינות המכונות "נאורות ומתקדמות".

עוד הובהר, כי קיים ספק אם רוב הרופאים מסוגלים לתת תשובה לשאלה האם טיפול ספציפי נגיש פיזית למטופל במדינה פלונית, על יסוד ידיעה אישית בלתי-אמצעית שלהם, והאם אותה תשובה הניתנת ביחס לשוהה דל אמצעים, אשר לסיכוייו לקבל טיפול רפואי בארץ מוצאו, היתה ניתנת גם לחולה בעל ממון.

קיים מגוון אפשריות לסייע בידיהם של שוהים בלתי-חוקיים החולים במחלות קשות, החל מקבלת סיוע מגורמים פרטיים או אחרים בישראל לשם קבלת תרופות כאלה ואחרות לקראת יציאתם למדינת מוצאם, וכלה דרך מתן אשרות כניסה לישראל לתקופות קצובות בהתאם לצרכיהם.

כל מקרה להיבחן לגופו, ולא ראוי, להחיל קריטריונים קשיחים מעבר לקווים המנחים שהוצגו כאמור.

צו עובדים זרים (איסור העסקה שלא כדין והבטחת תנאים הוגנים) (סל שירותי בריאות לעובד), תשס"א-2001 (להלן: "צו עובדים זרים") קובע אפשרות להגבלת ביטוח רפואי לגבי מצבים רפואיים שקדמו לתחילת הביטוח הרפואי וכיוצא בזה, למעט מצב חירום רפואי, אף אם נובע הוא ממצב רפואי קודם "לשם ייצוב מצבו הרפואי עד למצב המאפשר המשך הטיפול בו מחוץ לישראל" {סעיף 4(2)(ב) לצו עובדים זרים}.

אין הבדל מהותי בין אדם שהוא שוהה בלתי-חוקי בגיר לבין קטין בהקשר הרפואי לגופו, אף כי לגבי קטין נחוץ לכאורה כי יינתן לכל הפחות להורה אחד לשהות עימו לעת הטיפול הרפואי.

כשהמדובר בקטין התלוי בזולת, ובוודאי "קטינים צעירים", המבט ההומניטרי צריך שיהא עמוק ומדוקדק ביותר.

אולם הודעת העדכון ממשרד הפנים שותקת הן בשאלה אם מכוח ההנחיות רשאי מנהל מינהל האוכלוסין לעכב הרחקתו של מי מבני משפחת הקטין או להעניק לקרוב המשפחה אשרת עבודה לזמן קצוב לשם מחיה.

באשר למקרים שבהם אין מדובר במצב חירום רפואי מן הסוג הנזכר, הכלל הוא שלא תעוכב ההרחקה, אך רשאי מנהל המינהל, על-פי סמכותו הכללית הרחבה, לבחון טעמים הומניטריים מיוחדים אחרים לעיכוב ההרחקה, ואף לשם כך מחוייב הוא להיוועץ באחד הרופאים המומחים.

יובהר, כי רופא ישראלי לא בהכרח יידע את כל הנעשה באשר לטיפול במדינות אחרות, והדבר תלוי נסיבות. ואולם, בהקשר זה יש להביט אל כל מקרה על-פי המידע הנתון באשר למדינה אליה עתיד החולה להישלח.

סיכומו-של-דבר, העיקר הוא מצבו הרפואי הקונקרטי של החולה ותחושתם המקצועית של הרופאים שתונחל למנהל מינהל האוכלוסין ותנחה אותו, באשר לצורך לטפל בו בישראל בנסיבותיו.

2. סוגיית הטיפול הרפואי בנשים שאינן מתגוררות במקלט ובנשים החולות במחלות קשות - בעיותיהן של שוהות בלתי-חוקיות כתוצאה מסחר בנשים למטרות זנות
סוגיית הטיפול הרפואי בנשים שאינן מתגוררות במקלט ובנשים החולות במחלות קשות בין שהן במקלט ובין שלא, נמצאת כיום בהליך בחינה, אך אין כיום פתרון כולל מסודר לבעיותיהן הספציפיות של שוהות בלתי-חוקיות.

מימון ציבורי לטיפולים רפואיים מוסדר בישראל בחוק ביטוח בריאות, המעניק זכויות לתושבים, כהגדרתם בחוק ביטוח לאומי {סעיפים 2, 3 חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994}.
תושבות לצורך ביטוח סוציאלי תוכרע, בין היתר, לפי סוג האשרה בה מחזיק התובע, כך שנושאי אשרות זמניות לא ייחשבו תושבים. קביעה כללית זו, כשלעצמה, אינה קביעה מפלה ואינה בלתי-חוקתית {בג"צ 494/03 עמותת רופאים למען זכויות אדם נ' שר האוצר, פ"ד נט(3), 322 (09.12.04), כב' הנשיא ברק}.

היבטים מסויימים של מוסד ביטוח הבריאות הממלכתי מוגנים בגדר הזכות לכבוד. כן ניתן לעגן זכות סוציאלית לאספקת שירותי בריאות בסיסיים בגדר הזכות לשלמות הגוף, הקבועה בסעיף 4 לחוק-היסוד: כבוד האדם וחירותו.

חובתה של המדינה להבטיח, באמצעות שירותי הרפואה שלה, כי יינתן טיפול נאות לאדם הנתון במצוקה גופנית מיידית {סעיף 3(ב) לחוק זכויות החולה} אולם זכות זו אינה מתבטאת בהכרח בזכאות להימנות כמבוטח במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי {בג"צ 494/03 עמותת רופאים למען זכויות אדם נ' שר האוצר, פ"ד נט(3), 322 (09.12.04), כב' הנשיא ברק}.

חוק ביטוח בריאות אינו מחייב את המדינה לממן שירותי בריאות מלאים לנשים שהן שוהות בלתי-חוקיות, אך עומדת להן זכות לקבל טיפול במצב חירום רפואי ללא התניה {בהתאם לסעיף 3(ב) לחוק זכויות החולה}.

ההיבט הערכי-מוסרי מוצא ביטויו, בראש וראשונה במתן שירות חירום לכל אדם באשר הוא אדם {בג"צ 5637/07 פלונית נ' שר הבריאות, פורסם באתר האינטרנט נבו (15.08.10)}.

ב- בג"צ 5637/07 {פלונית נ' שר הבריאות, פורסם באתר האינטרנט נבו (15.08.10)} העותרות, ילידות אוקראינה, הוכרחו כנטען לעבוד בזנות, תוך שנשללה מהן אפשרות הבחירה הן באשר לעצם העיסוק, והן באשר לשימוש באמצעי מניעה. לאחר תקופה, הצליחה כל אחת מהן לברוח, וניסתה לשקם את חייה. עם הזמן התגלה כי הן חולות במחלות שונות, ובהן המחלות הקשות: שחפת, איידס, ודלקת כבד (צהבת) נגיפית C.

בית-המשפט קבע, כי מצבן של העותרות אינו בא בגדרי מצב חירום רפואי, המוגדר בחוק זכויות החולה {סעיף 2 לחוק} כ"נסיבות שבהן אדם מצוי בסכנה מיידית לחייו או קיימת סכנה מיידית כי תיגרם לאדם נכות חמורה בלתי-הפיכה, אם לא יינתן לו טיפול רפואי דחוף" {השוו בג"צ 3071/05 לוזון נ' ממשלת ישראל, פורסם באתר האינטרנט נבו (28.07.08), פסקה 14, מפי כב' הנשיאה ביניש}.

בית-המשפט הוסיף וקבע כי מצבן של העותרות מצוי במהות בתווך שבין שני מצבי קצה - מצב התושבות המקנה זכות לשירותים מקיפים, ומצב החירום המקנה זכות לטיפול חירום.

מכל מקום, אין מוטלת על המדינה החובה לטפל במחלותיהן טיפול מלא - טיפול שבמחלת האיידס ודלקת הכבד הנגיפית נדרש כנודע לפרקי זמן ארוכים מאוד, ולעיתים משך כל החיים. מבחינה רפואית, לא הוברר באופן מספק מה התועלת ארוכת-הטווח של טיפול בן מספר חודשים.

ברם, אף שכאמור אין מוטלת על המדינה חובה מכוח חוק ביטוח בריאות להעניק לקרבנות הסחר למטרות זנות שירותים רפואיים מלאים, בשל חומרת תופעת הסחר והתגברותה, באה תגובה מצד רשויות המדינה לתופעה.

צורך של נפגעת סחר בטיפול במחלה כרונית לא יצדיק כשלעצמו הארכת אשרה חוקית בארץ מעבר לתקופת השיקום, אך כי טיפול במצב חריף המסכן את חייה או בריאותה באופן מיידי - לא זו בלבד שיינתן, אלא אף ימומן, עד לייצוב המצב.

בעניין דנא, קיבלו העותרות טיפול רפואי נרחב במימון ציבורי החל ממסגרות גמילה מסמים, דרך תקופות במקלט ותקופות אשפוז בבתי חולים ציבוריים, וכלה בביצוע בדיקות ובקבלת תרופות שונות. כן ניתנו להן אשרות שהייה ועבודה בישראל כדי שיוכלו להתחיל בשיקום חייהן, והן שוהות בישראל כבר שנים מספר.

בסופו-של-יום ולאור האמור לעיל, פסק בית-המשפט, כי אין עניינן של העותרות נופל בתחום חובתה של המדינה ככל שהיא נגזרת מחוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו ואין כדי להצדיק חיוב המדינה להעניק תושבות קבע לעותרות, מעמד המקנה זכויות נרחבות ללא הגבלת זמן. לכל היותר היה מקום, כפי שאכן קרה וקורה בפועל, להעניק אשרות שהייה זמניות לצורך קבלת טיפולים או שיקום זמני.

משאובחנה חומרת תופעת הסחר בנשים ותוצאותיה, החלה פעולה בכל החזיתות, בחקיקה ובאכיפה נגד סוחרי הנשים, וגם בפעולות הנוגעות למתן טיפול רפואי {ראו סקירה במסמך "סחר בבני אדם לעיסוק בזנות במדינת ישראל: התופעה ומאבק המדינה בה" מיום 27.7.04, מאת עו"ד רחל גרשוני, ראש תחום עונשין דאז במערך הייעוץ והחקיקה במשרד המשפטים, באתר משרד המשפטים}.

בשנת 2000 תוקן חוק העונשין, תשל"ז-1977 (להלן: "חוק העונשין") {תיקון מס' 56} כך שהוספה לו עבירה של סחר בבני אדם למטרות עיסוק בזנות {סעיף 203א לחוק העונשין}.

כמו-כן, בחוק למניעת סחר בבני אדם (תיקוני חקיקה), תשס"ג-2003, נקבע עונש מזערי לעבירה זו וכן הוספו נפגעות הסחר לרשימת הזכאים לסיוע משפטי מטעם המדינה.

בחוק איסור סחר בבני אדם (תיקוני חקיקה), תשס"ז-2006 בוטל סעיף 203א, וחוקקו תחתיו מספר סעיפים חדשים, ובהם, בין היתר, סעיף 377א העוסק בסחר בבני אדם למטרות שונות, וסעיפים 377ב ו-377ג הקובעים לעניין עבירת הסחר עונש מזערי וחובת הנמקה במקרה של אי-פסיקת פיצוי, סעיף 374א העוסק בחטיפה למטרות סחר בבני אדם וסעיף 375א העוסק בהחזקה בתנאי עבדות {ע"פ 10489/06 עופר נ' מדינת ישראל, פורסם באתר האינטרנט נבו (14.01.10), פסקאות 71- 72}.

נוכח התגברות התופעה של סחר בנשים ובהתייחס לחקיקה החדשה בנושא, החמירו בתי-המשפט מצידם בענישה בעבירות הסחר בבני אדם, ראו בהן משום מסוכנות לעניין מעצר עד תום ההליכים, והשיתו בגינן עונשים גבוהים בתיקים עצמם {ע"פ 10489/06 עופר נ' מדינת ישראל, פורסם באתר האינטרנט נבו (14.01.10); ע"פ 5692/06 ארחיפוב נ' מדינת ישראל, פורסם באתר האינטרנט נבו (24.02.08); ע"פ 5905/04 סלומון נ' מדינת ישראל, פורסם באתר האינטרנט נבו (09.10.07); ע"פ 1652/07 נורמטוב נ' מדינת ישראל, פורסם באתר האינטרנט נבו (08.10.07); ע"פ 4220/06 קונין נ' מדינת ישראל, פורסם באתר האינטרנט נבו (10.06.06); ע"פ 3813/06 קוניאבסקי נ' מדינת ישראל, פורסם באתר האינטרנט נבו (11.04.07); ע"פ 10040/04 מלוקנדוב נ' מדינת ישראל, פורסם באתר האינטרנט נבו (27.03.07)}
בדו"ח מיום 01.03.05 שיצא מטעם ועדת חקירה פרלמנטרית לבחינת תופעת הסחר בבני אדם נאמר, כי מממצאים שהוצגו לוועדה עולה שמרבית הנשים קרבנות הסחר סובלות מתסמונות פוסט טראומה, וכולן זקוקות לטיפול רפואי במידה זו או אחרת {אתר ועדת-המשנה למאבק בסחר בנשים בכנסת}.

עוד צויין, כי נפתחו מרפאות בהן ניתן לקבל שירות רפואי הולם למחלות מין ללא הצגת מסמכים, אך כי לדבר לא היה פרסום מספק, והמרפאות אינן נותנות מענה לשאר הבעיות הרפואיות של קרבנות הסחר.

בדו"ח הומלץ, כי יתאפשרו לנשים קרבנות הסחר כולן - ולא רק לשוהות במקלט, גישה מוסדרת למוסדות הבריאות וסל שירותי בריאות רחב יותר וכן ייערכו ביקורים תקופתיים בבתי-בושת, ובמסגרתם תיבדקנה הנשים ותקבלנה טיפול רפואי, ויוקמו מרפאות מין נוספות.

בדו"ח מעקב של הוועדה מיום 01.01.06 נאמר, כי מאז תחילת עבודת הוועדה ניכר שיפור של ממש בטיפול בקרבנות הסחר בנשים, אך כי בתחום הבריאותי טרם יושמו המלצותיה.

הוועדה חזרה והמליצה לפתוח מרפאות נוספות שיעניקו טיפולי חינם לנשים, וכן שתקציב המרפאות יעוגן, למניעתו של חשש סגירה מתמיד. בדו"ח הומלץ להעביר למקלט את כל הנשים קרבנות הסחר, ולתת שם טיפול רפואי ופסיכולוגי.

במהלך שנת 2007 נקבעה תכנית לאומית למאבק בסחר בבני אדם, שבמסגרתה הוחלט על הקמת צוותים מקצועיים לגיבוש המלצות בחמישה יעדים נבחרים, וביניהם שאלת הטיפול הרפואי לקרבנות הסחר למטרות זנות.
בראש הצוות המקצועי של התכנית לשאלת הטיפול הרפואי בקרבנות סחר מונה ד"ר מיכאל דור, ראש אגף רפואה כללית וממלא מקום ראש מינהל רפואה במשרד הבריאות.

ההמלצה הכללית, טרם בחינה תקציבית, היא להעניק לקרבנות הסחר טיפול רפואי דומה לזה הנכלל בסל הבריאות הרגיל, לפרק זמן מוגבל של תקופת שיקום, שיומלץ כי משכה יהא שנה.

עוד יובהר, כי ביוני 2009 הוקמה ועדה בין-משרדית נפרדת לבחינת השאלה העקרונית של החלת זכויות סוציאליות וחובות מכוח חוק הביטוח הלאומי וחוק ביטוח בריאות ממלכתי על כלל השוהים בישראל ואינם במעמד תושבים, בראשות ד"ר חורב ממשרד הבריאות.

{הסקירה לעיל מתוך בג"צ 5637/07 פלונית נ' שר הבריאות, פורסם באתר האינטרנט נבו (15.08.10)}

סבא - ייסטהו - ייס - מתת - האל

הפרקים שבספר:

טיפול רפואי