סייג לתרופות (סעיף 43 לחוק)

סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 קובע כדלקמן:

"43. סייג לתרופות
המבטח אינו זכאי לתרופות האמורות בסעיף 7 לאחר שעברו שלוש שנים מכריתת החוזה, זולת אם המבוטח או האדם שחייו בוטחו פעל בכוונת מרמה."

הוראה סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח, משחררת את המבוטח מתוצאות מצגו השגוי, במידה ויקבע שהיה כזה, בחלוף שלוש שנים ממועד כריתת החוזה, בשל אופיו המיוחד והמתמשך של ביטוח חיים.

כלומר, על-פי סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח, אם חלפו שלוש שנים מכריתת חוזה הביטוח, אין המבטח זכאי להסתמך, בין היתר, על הפטור מתשלום התגמולים בסעיף 7 לחוק חוזה הביטוח, אלא אם המבוטח פעל בכוונת מרמה {ת"א (שלום ב"ש) 5191/02 רב"ע נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, תק-של 2007(4), 5014, 5018 (2007)}.

המחוקק בסעיף 43 לחוק חוזה הביטוח, ככל הנראה צפה אפשרות כי מבטח, לאחר שיבדוק את עברו הרפואי של מבוטח, מעבר להצהרת הבריאות עליה חתם המבוטח, יגיע למסקנה כי אילו ידע את עברו הרפואי האמיתי של המבוטח, לא היה מבטח אותו, ועל-כן העמיד לרשות המבטח שלוש שנים מיום תחילת הביטוח, לבטל את חוזה הביטוח, ומשלא עשה כן בתוך שלוש שנים אין הוא יכול לעשות זאת עוד.

בסעיף 43 לחוק חוזה הביטוח הונח יסוד האיזון בין הסתמכות טוטלית של המבטח על הצהרת המבוטח, ובין חובתו של המבטח, מנקודת הראות של האינטרס שלו עצמו, לבדוק, בנוסף להצהרת המבוטח, תוך שימוש בכתב הויתור על סודיות רפואית שהמבוטח חותם עודות עברו הרפואי של המבוטח, ולהחליט, על-סמך מידע שהוא עצמו משיג, אם להמשיך בחוזה הביטוח או להודיע על ביטולו או שינוי תנאיו.

נעיר כי אין הדעת סובלת, כי מבוטח ששילם דמי ביטוח למשך תקופה שיכולה להגיע לעשרות שנים, יגלה ביום הדין כי אין לו כיסוי וכי למעשה פוליסת הביטוח שבידו אינה שווה את הנייר עליו היא כתובה. גם למבוטח הזכות להסתמך על-כך כי אם המבטח אינו מבטל את פוליסת הביטוח או משנה את תנאיה במשך תקופה סבירה, שלא יוכל עוד לעשות כן ושיהיה מחוייב על-ידי תנאי הביטוח.

בכל הנוגע לכוונת מרמה בעת התקשרות בחוזה הביטוח נוקט סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח בלשון כללית. כל הנאמר על ידו הוא כי תקופת ההתיישנות באשר להעלאת טענות ההגנה על-ידי חברת הביטוח על-פי סעיף 7 לחוק חוזה ביטוח לא תחול, אם המבוטח או מי שחייו בוטחו פעל כאמור בכוונת מרמה.

נראה כי את הפירוש לפעולה בכוונת המרמה המצויה בסעיף 43 לחוק חוזה הביטוח, יש ללמוד בדרך האנלוגיה מן הפרשנות אשר ניתנה לסעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח המתייחס להסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של עניין מהותי {ראה גם ת"א (שלום ת"א) 36718/95 טטיאנה דודירין נ' הדר, חברה לביטוח בע"מ, תק-של 96(3), 1858, 1859 (1996)}.

ב- ת"א (שלום יר') 2349/05 {תמר בודור נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ, תק-של 2006(4), 21896, 21915 (2006)} קבע בית-המשפט כי לאור התוצאה, לפיה המנוחה לא הפרה את חובת הגילוי המוטלת עליה מכוח סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח - הרי שמתייתר הצורך לבחון טענתן של התובעות, בדבר תחולתו של סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח על המקרה דנן.

ואולם, בקצרה ייאמר, כי סעיף 43 לחוק חוזה ביטוח - הוא חלק מפרק ג' לחוק העוסק בביטוח חיים, כאשר סעיף 41 לפרק זה מוציא מתחולתו מקרים של תאונה, מחלה ונכות. ואומנם, הדעה הרווחת גם בפסיקה היא שסעיף 43 לחוק חוזה הביטוח אינו חל על פוליסות ביטוח של תאונה, מחלה ונכות {ראה גם ת"א 100489/01 (שלום ת"א-יפו) זועבי האשם נ' כלל חברה לביטוח, פורסם באתר האינטרנט נבו (2005)}.

ב- ת"א (שלום יר') 2165/05 {חיים יוסף נ' איילון חברה לביטוח בע"מ, תק-של 2006(4), 120, 132 (2006)} קבע בית-המשפט כי את התקופה של שלוש שנים יש למנות מכריתת החוזה ועד לקרות מקרה הביטוח, ולא עד למשלוח הודעת הביטול, ומאחר ומקרה הביטוח אירע לפני שחלפו שלוש שנים ממועד כריתת החוזה, לא חל סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח.

ב- ת"א (שלום ת"א) 212211/02 {ד"ר זלנטנרייך יאיר נ' איילון חברה לביטוח בע"מ, תק-של 2006(2), 14051, 14058 (2006)} קבע בית-המשפט כי מיום עריכת הפוליסות ועד לקרות מקרה הביטוח, בספטמבר 2001 חלפו חמש שנים ועל-כן מנועה המבטחת לטעון לפטור מכוח סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח לאחר שלא הוכחה כוונת מרמה מצד התובע בעת מילוי הצהרת הבריאות.

ב- ת"א (שלום קר') 3507-05 {עמית נדלר נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, תק-של 2010(2), 51925, 51938 (2010)} קבע בית-המשפט כי לאחר שקבע כי התשובות שניתנו לא ניתנו מכוונת מרמה, רלבנטית יותר לפוליסה השנייה יותר מאשר לפוליסה הראשונה, שכן התרופה, בסופו-של-יום להפרת החובה שבסעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח, שאינה דורשת כל יסוד נפשי, היא התרופה הקיימת בסעיף 7(2), דהיינו פטור מוחלט, כאשר תוכיח חברת הביטוח, הלכה למעשה, שלא הייתה מסכימה לבטח את המנוח גם בדמי ביטוח מרובים.

עוד נקבע כי טענה זו רלבנטית לפוליסה השנייה בלבד, שנוצרה בחודש 7/03 ואינה רלבנטית לפוליסה שנוצרה בחודש 6/99. הדבר נעוץ בהוראת סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח, שקובע סייג מיוחד לגבי תוצאות מצג השווא בתחום ביטוח החיים ולפיו, המבטח אינו זכאי לתרופות האמורות בסעיף 7 לחוק חוזה הביטוח, לאחר שעברו שלוש שנים מכריתת החוזה, זולת אם המבוטח או האדם שחייו בוטחו, פעל בכוונת מרמה.

מאחר ולגבי הפוליסה הראשונה מ- 1999, כבר נקבע שאין כוונת מרמה מצד המבוטח ובית-המשפט כבר הוסיף וציין כי העילה היחידה לגבי אותה פוליסה, היא ההפרה של איסור מצג שווא, דהיינו המסלול של 6(א), סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח מהווה מחסום בפני התוצאה של סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח לגבי פוליסה זו. על-כן, כבר בשלב זה ניתן לקבוע, שהדיון בעילה זו, יתמקד בעיקר לגבי הביטוח מיולי 2003 בלבד, לאור הוראת סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח, שמהווה סייג לתחולת סעיף 6(א) לגבי הביטוח הראשון.

התוצאה המתקבלת כבר עתה, הן מהניתוח לגבי העילה הראשונה והן מהחלת סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח, המהוה מחסום לטענות הנתבעים ביחס לפוליסה הראשונה, ניתן לקבוע שחובת נתבעת מס' 2, לשלם את כל הכספים על-פי הפוליסה הראשונה וכל מה שנותר לה כעת, הוא לדון בקיומה של העילה של איסור מצג שווא לגבי הפוליסה השנייה מיום 7/03.

ב- ת"א (שלום ת"א) 29791/04 {יחזקאל עוזי נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ, תק-של 2009(1), 31190, 31198 (2009)} קבע בית-המשפט כי אין לקבל עמדת בא-כוח התובע בסיכומיו, כי התובע רשאי להסתמך על הוראות סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח, הקובעות כי מבטח אינו זכאי להסתמך על התרופות האמורות בסעיף 7 לחוק הביטוח לאחר שעברו שלוש שנים מכריתת חוזה הביטוח, זולת אם האדם שחייו בוטחו פעל בכוונת מרמה, שכן הוראות סעיף זה מתייחסות לביטוח חיים בלבד.

ב- ת"א (שלום ת"א) 43129/05 {ישראל אסתר נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, תק-של 2009(1), 108, 123 (2009)} קבע בית-המשפט כי הפוליסה הוקמה בחודש מרץ 2001, מקרה הביטוח - פטירת המנוח אירע בינואר 2005.

הנה-כי-כן, חלפו יותר משלוש שנים מעת כריתת חוזה הביטוח ועד לקרות מקרה הביטוח. לכן לאחר שבית-המשפט קבע כי המנוח לא פעל בכוונת מרמה, בכל הקשור להצהרת הבריאות הראשונה, כי אז, בהתאם להוראת סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח, הנתבעת אינה זכאית לתרופות האמורות בסעיף 7 לחוק חוזה הביטוח ועליה לשלם את תגמולי הביטוח.

סבא - ייסטהו - ייס - מתת - האל

הפרקים שבספר:

סייג לתרופות (סעיף 43 לחוק)