botox
הספריה המשפטית
הפרשנות לחוק חוזה הביטוח

הפרקים שבספר:

מהות הביטוח (סעיף 53 לחוק)

סעיף 53 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 קובע כדלקמן:

"53. מהות הביטוח
בביטוח תאונה מקרה הביטוח הוא תאונה שקרתה למבוטח או לזולתו, בביטוח מחלה - מחלה שחלה בה, ובביטוח נכות - נכות שלקה בה."

בטרם ניכנס לגופו של הסעיף נציין כי יש לקרוא פרק זה יחד עם סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח העוסק בהתיישנות.

הוראת סעיף 53 לחוק חוזה הביטוח, נעדרת מרשימת הסעיפים הקוגנטיים שבחוק חוזה הביטוח, כאשר הצדדים רשאים להתנות על סעיף הנ"ל, אם כי גישה זו אינה נקיה מספקות {ראה י' אליאס דיני ביטוח (מהדורה שנייה), כרך א', 409}.

בפסיקת בתי-המשפט נמצאה התייחסות לשלושה מועדים רלוונטיים: מועד קרות התאונה; מועד קביעת נכות הצמיתה ומועד התגבשות הנכות.

ב- ע"א 1806/05 ‏{הראל חברה לביטוח בע"מ נ' עזבון המנוח דוד אמיתי ז"ל, פורסם באתר האינטרנט נבו (2008)} נחלקו הדעות. יחד-עם-זאת, הוחלט ברוב-דעות של כב' השופט א' רובינשטיין וכב' השופטת א' פרוקצ'יה כי המועד הקובע לשם תחילת מירוץ תקופת ההתיישנות הוא מועד קרות התאונה.

לגישתו של כב' השופט א' רובינשטיין, כאשר עסקינן בפוליסה לביטוח תאונות אישיות המועד הוא מועד קרות התאונה. כאשר מדובר במחלה או נכות, המועד הקובע הוא המועד שבו יכלו לעמוד על קיומן {קבלת טיפול רפואי} - אלה בכפוף להשעיות שבדין {תא"מ (שלום חי') 9601-04-09 אנטוני חיים נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ על-ידי שמגר חב' לניהול תביעות, תק-של 2010(4), 3779, 3780 (2010)}.

"מקרה הביטוח" בביטוח נכות מוגדר בסעיף 53 לחוק כ"נכות שלקה בה" המבוטח. כלומר, מקרה הביטוח מורכב משני יסודות מצטברים: תאונה ונכות. באין נכות - אין מקרה ביטוח. לפיכך, עילת התביעה של המבוטח קמה רק עם התגלות והתגבשות הנכות הצמיתה {ת"א (שלום ת"א) 51897/05 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' רדעי נתן, תק-של 2008(1), 16587, 16589 (2008)}.

נעיר כי המחוקק, בסעיף 53 לחוק חוזה הביטוח, מאפשר לקבוע פוליסות ביטוח שונות, כשלכול סוג תכלית ומטרות ספציפיות.

ב- ת"א (שלום חי') 13308-07-08 {סאמח שמס (המנוח) נ' איי.איי.ג'י ישראל חברה לביטוח בע"מ, תק-של 2011(3), 2619, 2623 (2011)} קבע בית-המשפט כי על-פי הגישה הדוגלת בקוגנטיות של הוראת סעיף 53 לחוק חוזה הביטוח חרף היעדרה מרשימת הסעיפים הקוגנטיים שבחוק, ניתן לומר כי ההגדרה של "מקרה הביטוח" שבסעיף 2 בפרק א' לפוליסה, מנוגדת להוראות החוק ואין לה כל תוקף.
ומכאן, די לתובעים בהוכחת עצם התרחשותה של תאונת הדרכים כדי להוכיח קיומו של "מקרה ביטוח".

ומכאן, ובהתאם להוראת סעיף 1 לחוק חוזה הביטוח שלפיה: "חוזה ביטוח הוא חוזה בין מבטח לבין מבוטח המחייב את המבטח, תמורת דמי ביטוח, לשלם בקרות מקרה הביטוח, תגמולי ביטוח למוטב" די בעצם הוכחת התרחשות התאונה על-מנת לזכות בתגמולי הביטוח כשמדובר בביטוח תאונות.

ב- ת"א (שלום יר') 9201/07 {מאיר לוטאטי נ' עיריית ירושלים, תק-של 2008(1), 11822, 11825 (2008)} עסקינן בפוליסת ביטוח מסחרית שנועדה להגשים תכלית עסקית-כלכלית מסויימת ולא ליצור צדק סוציאלי.

בית-המשפט קבע כי במקרה דנן, הפוליסה הינה לביטוח תאונות אישיות ועל-כן "מקרה הביטוח", לפי סעיף 53 לחוק חוזה הביטוח, הוא "תאונה" לא מחלה מסוג כלשהו, או תהליך חולני שאינו בגדר "תאונה".

הואיל ובית-המשפט הגיע למסקנה כי לא אירעה לתובע "תאונה" כהגדרתה בפוליסה אלא מדובר בתהליך חולני, התדרדרות נמשכת והולכת בשמיעתו, תהליך המנוגד מעצם טיבו לתאונה - אין לפנינו "מקרה ביטוח" ולכן מתייתר הצורך לבחון אם התקיימו יתר האלמנטים של הגדרת "מקרה ביטוח", כלומר, אם עבודתו של התובע בגינון היוותה את הסיבה הבלעדית לירידה בשמיעתו.

משהגיע בית-המשפט למסקנה שבמקרה דנן לא מדובר ב"מקרה ביטוח", הרי שאין לתובע זכאות לפי הפוליסה, ודין התביעה להידחות.

ב- ת"א (שלום נת') 3785/04 {יעקב כהנר נ' הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ, תק-של 2005(1), 32844, 32845 (2005)} קבע בית-המשפט כי עסקינן בביטוח מיוחד שבו הנכות הינה מקרה הביטוח ועל-כן המועד הקובע לצורך חישוב תקופת ההתיישנות הינו מועד התגבשות הנכות הצמיתה.

עוד נקבע כי מסקנה זו נלמדת בראש ובראשונה מהגדרת המושג "מקרה ביטוח" כאשר בסעיף 53 לחוק חוזה הביטוח מקרה ביטוח מוגדר כ"נכות שלקה בה המבוטח".

כלומר, מקרה הביטוח מורכב משני יסודות מצטברים: תאונה ונכות, באין נכות - אין מקרה ביטוח ועל-כן עילת התביעה של המבוטח קמה רק עם התגלות והתגבשות הנכות הצמיתה.