תחליף החלב רמדיה - קשר סיבתי לאפילפסיה

ב- ע"א 1415/13 {ל.ב נ' היינץ רמדיה בע"מ, תק-על 2014(3), 3641 (2014)} המערערים טענו, כי נגרם נזק לילדתם בשל מוצרי רמדיה.

בעקבות שינוי שנעשה על-ידי היצרן הגרמני, בהרכב הפורמולה הצמחית של תחליף-חלב לתינוקות, נמצא חסר של ויטמין B1 {תיאמין} בפורמולה ששווקה בישראל על-ידי חברת רמדיה. התיאמין מצוי בחלב אם ובמקורות תזונתיים רבים אחרים.

הויטמין דרוש לריאקציות ביוכימיות חשובות הנחוצות לתהליך החמצון של סוכרים בתוך התאים. התיאמין נדרש לפעילות מטבולית תקינה, ונחוץ לפעילות המוח, שריר הלב והכליות. חסר קשה וממושך בתיאמין {מחלה הנקראת Beri-beri} עלול להשפיע מבחינה קלינית על מערכת הלב וכלי הדם, על מערכת העצבים המרכזית וההיקפית, על השרירים ועל מערכת העיכול.

במשך כארבעה חודשים, החל מחודש יולי 2003, שיווקה רמדיה את הפורמולה הצמחית הפגומה. הפרשה נחשפה והובאה לידיעת הציבור בהודעת משרד הבריאות, בה נתבקש הציבור להפסיק לאלתר הזנת תינוקות בפורמולה. מספר תינוקות שצרכו את הרמדיה הפגומה נפטרו, חלק נותרו עם נזק קשה ולחלק לא אירע דבר.

המשיבות 3-1 הן החברות שעסקו בייצור ושיווק הפורמולה הצמחית הפגומה, והמשיבים 7-5 מילאו תפקידים שונים ברמדיה. המשיב 4 הוא משרד הבריאות, שנתבע כמי שהיה אמון על הפיקוח על יבוא הפורמולה לישראל וכמי שהנחה את הציבור לאחר התפוצצות הפרשה.
המערערת 1, נולדה ב- 2003 והמערערים 3-2 הם הוריה. המערערת סובלת כיום מאפילפסיה מסוג ESES, הגורמת לרגרסיה תפקודית לאחר תקופה של התפתחות תקינה. כיום המערערת סובלת מבעיות התפתחותיות, לקויות למידה והפרעות קשב וריכוז.

בכתב התביעה שהוגש על-ידי המערערים נטען, כי נזקיה של המערערת נגרמו עקב צריכת הפורמולה. המערערים תמכו את תביעתם בחוות-דעתם של פרופ' בן-עמי סלע, ביוכימאי במקצועו, ושל ד"ר אלי הימן, נוירולוג ילדים. מנגד, תמכה רמדיה הגנתה בחוות-דעתו של פרופ' שטינברג. משרד הבריאות תמך עמדתו בתצהירו של פרופ' אור-נוי שערך מחקר לגבי ילדים שניזונו מהרמדיה הפגומה.

לאחר שמיעת ראיות הצדדים, דחה בית-משפט קמא את התביעה והשית על המערערים הוצאות בסך 40,000 ש"ח.

המערערים טענו, כי רמדיה סיפקה מוצר פגום ומשכך, נטל ההוכחה אמור ליפול לפתחם של המשיבים. המערערת צרכה רמדיה צמחית באופן בלעדי למשך ארבעה חודשים; סבלה ממספר אפיזודות של הקאות, חוסר תיאבון ואי-שקט; קיים קשר בין אפילפסיה לבין חסר בתיאמין; המערערת סבלה מהתפרצות של אפילפסיה בסוף שנת 2004 ומחקרים מוכיחים, כי גם 10 שנים לאחר פגיעה מוחית טראומטית יש סיכוי ללקות באפילפסיה. לאור כל זאת נטען, כי היה על בית-משפט קמא לקבוע, כי קיים קשר סיבתי בין הלקויות מהן סובלת המערערת לבין הפורמולה הפגומה שצרכה.

עוד נטען לנזק ראייתי בשל קרישת בדיקת הדם הראשונה; כי לאור ההלכה ב- דנ"א 4693/05 {בית-חולים כרמל-חיפה נ' עדן מלול, פ"ד סד(1), 533 (2010)} יש לראות את המקרה שבפנינו כהטיה נשנית, והיה על בית-המשפט לפסוק לכל הפחות פיצוי בהתאם לסיכוי, כי המערערת נפגעה מהרמדיה הצמחית. לבסוף, נטען, כי היה מקום לפסוק פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה של הורי המערערת.

בית-המשפט קבע, כי שתי בדיקות דם בוצעו למערערת. בדיקת הדם הראשונה שנלקחה נקרשה. דגימת דם נוספת נלקחה מהמערערת, ותוצאתה שנתקבלה הראתה ערכי תיאמין תקינים {1.6%}. בית-משפט קמא קבע, כי מדגימות הדם שנלקחו מהמערערת לא ניתן להוכיח, כי סבלה מחוסר בתיאמין במועדים הרלבנטיים, על-אף שצרכה את הפורמולה במשך ארבעה חודשים.

המערערים טענו, כי ההתרשלות שהובילה לקרישת בדיקת הדם מוטלת לפתחו של משרד הבריאות, שאילו היה מנחה את בתי-החולים לשלוח את הדם במבחנה עם פקק ירוק ועם חומר מונע קרישה, כפי שנאמר על-ידי פרופ' סלע, ניתן היה למנוע זאת ולהוכיח, כי המערערת סבלה מחסר בתיאמין. משכך, נגרם למערערים נזק ראייתי אשר מעביר את הנטל אל המשיבים.

כאמור, בדיקת הדם נקרשה ועל-כן לא התקבלה כל תוצאה לגבי ערכי התיאמין. בהיעדר בדיקה אחרת, ברור, כי הרישום בסיכום הביקור בקופת-חולים, שם נכתב, כי אצל המערערת "נמצאה רמה נמוכה של תיאמין. מופנה לפי המלצת נוירולוגיה ילדים להמשך בירור" אינו נכון ומקורו בטעות. זו המסקנה אליה הגיע בית-משפט קמא ואין מקום להתערב בה.

עוד הוסיף בית-משפט קמא, כי כל המומחים אישרו, כי אפילפסיה היא מחלה נוירולוגית שיכולות להיות לה סיבות רבות. אפילפסיה קיימת באוכלוסיה הכללית ללא קשר לחסר בתיאמין והאטיולוגיה של המחלה אינה ידועה. המחלה יכולה להופיע מסיבות שונות ומגוונות ובמקרים רבים לא ידוע מהו הגורם להתפרצותה. עם-זאת אין חולק, כי אפילפסיה יכולה להתפרץ בשל חסר בתיאמין. ממחקר שנערך על-ידי פרופ' פתאל לגבי "ילדי רמדיה", עלה, כי קיים ספקטרום רחב של פגיעות בתינוקות שסבלו מחסר בתיאמין, לרבות אפילפסיה עמידה לטיפול.

אלא שעל-מנת לקשור בין אפילפסיה לבין חסר בתיאמין יש להראות, כי מהלך המחלה מתאים ואופייני לפגיעה על רקע של חסר בתיאמין. פרופ' שטינברג עצמו הכיר בקשר סיבתי בין חוסר בתיאמין למחלת האפילפסיה, אך זאת לגבי תינוקות שגילו סימנים ספציפיים בזמן אמת, וכאשר מחלת האפילפסיה שלהם החלה בעת החשיפה לחסר בתיאמין.

ד"ר הימן, מטעם המערערים אישר, כי אין בספרות העולמית אינדיקציה לכך שילדים אשר סבלו מחוסר בתיאמין בלא שסבלו מתסמינים, פיתחו זמן רב לאחר מכן אפילפסיה. גם בספרות שעוסקת ב"ילדי רמדיה" לא תועדו מקרים כאמור. בניגוד לילדים שנבדקו במחקר שערכה ד"ר פתאל, שפרכסו בזמן החשיפה לחסר, המערערת לא הפגינה בזמן אמת תסמינים של חסר בתיאמין, לא פרכסה, ותוצאות בדיקת ה-MRI שלה היו תקינות. פרופ' שטינברג חזר והבהיר בעדותו, כי לא יכול להופיע פרכוס כתוצאה מחסר בתיאמין שנה קודם לכן.

בית-המשפט קמא מצא, כי חוות-דעת המומחים מטעם המערערים קרסו לאחר שחזרו בהם ממסקנתם בדבר קיומו של קשר סיבתי. כאמור, המערערים לא הפנו בסיכומיהם לחוות-דעתם ולעדויות המומחים מטעמם.

גם על-פי המאמר של פרופ' פתאל, עליו הסתמכו שני הצדדים, הפעוטות שנפגעו הפגינו בזמן אמת, בעת החשיפה לחסר, תסמינים שהחריפו עם החרפת החסר, לרבות הופעת פרכוסים. המערערים, כמו גם ד"ר הימן מטעמם, לא הצביעו על-אף מקרה בו האפילפסיה הופיעה שנה אחרי התקופה של החסר בתיאמין. על אחת כמה וכמה, לא שלוש שנים לאחר מכן. כאמור, הרגרסיה בהתפתחותה של המערערת החלה בשנת 2006, עם ההתקף האפילפטי הראשון, להבדיל מההתקפים האפילפטיים בשנים 2004 ו-2005 שהיו קשורים למחלות חום.

על רקע האמור לעיל, בית-המשפט לא ראה הצדקה להתערב במסקנתו של בית-המשפט קמא, לפיה חסר בתיאמין מפגין עצמו בזמן אמת. המאפיין המרכזי לקשר סיבתי בין צריכת הרמדיה הפגומה לבין התפרצות אפליפסיה הוא שהפרכוסים יופיעו בזמן אמת, במהלך החשיפה לחסר.
מכאן המסקנה, כי בעיות התפתחות שהופיעו לראשונה זמן ניכר לאחר צריכת הרמדיה, ולאחר תקופה של התפתחות תקינה, אינן קשורות לחסר בתיאמין.

עוד הוסיף בית-המשפט, כי לציבור שהשתמש בפורמולה הצמחית הפגומה, והמערערים ביניהם, נגרמה לכאורה פגיעה באוטונומיה כתוצאה מהטעייה לגבי רכיבי הפורמולה, פגיעה שמן הסתם גרמה מגוון של תחושות שליליות לצרכני הרמדיה, ואשר מטבע הדברים, הפיצוי בגינה מוגבל בהיקפו {השווה: ע"א 10085/08 תנובה מרכז שיתופי לשיווק תוצרת חקלאית בישראל בע"מ נ' עזבון ראבי, פורסם באתר האינטרנט נבו (04.12.11); דנ"א 9416/11 עזבון המנוח תופיק ראבי ז"ל נ' תנובה מרכז שיתופי לשיווק תוצרת חקלאית בישראל בע"מ, פורסם באתר האינטרנט נבו (31.05.12)}. בגין כך הוגשה תובענה ייצוגית כנגד רמדיה, המהווה מעשה בית-דין החוסם את המערערים מלתבוע ברכיב זה.

למערערים לא עומדת תביעה בגין פגיעה באוטונומיה הקשורה לנזק הספציפי נושא התביעה, בנפרד מהתחושות השליליות עקב ההטעיה הכרוכה בשימוש ברמדיה כנזכר לעיל והמשותפת לכלל צרכני הרמדיה, משלא הוכח קשר סיבתי בין צריכת הרמדיה לבין הנזק שנגרם למערערת.

ודוק: הויתור על דרישת הקשר הסיבתי בפגיעה באוטונומיה, עניינו בסיבתיות ההחלטה. לדוגמה, במקרה של טיפול רפואי שניתן ללא הסכמה מדעת, מקום בו אילו היה ניתן הסבר ראוי למטופל הוא היה מסרב לטיפול, זכאי המטופל למלוא הנזק שנגרם כתוצאה מהטיפול. ואילו על-מנת לזכות בפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה, שהוא פיצוי נמוך מהנזק הכולל שנגרם עקב הטיפול, התובע לא נדרש להוכיח, כי אם היה ניתן לו ההסבר הראוי, הוא היה מסרב לקבל את הטיפול.

דהיינו, אין צורך בהוכחת קשר סיבתי בין אי-מתן הסבר ראוי לבין החלטתו של המטופל להסכים לטיפול.

כאן בא לידי ביטוי הויתור על הקשר הסיבתי להחלטת המטופל, וזוהי סיבתיות ההחלטה {ראה לדוגמה: ב- ע"א 1303/09 קדוש נ' ביקור חולים, פורסם באתר האינטרנט נבו (05.03.12)}. אולם אין בכך כדי לייתר את הצורך בקשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק, ובהיעדר נזק, גם אין פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. כך, לדוגמה, אם הטיפול הרפואי ניתן אמנם שלא בהסכמה מדעת אך הטיפול לא גרם נזק, המטופל לא יוכל לתבוע פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. בדומה, אם למטופל נגרם נזק שאינו קשור לטיפול, לדוגמה, נזק כתוצאה מתאונת דרכים, ברי, כי המטופל שהסכים לטיפול שלא תוך הסכמה מדעת, לא זכאי לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה בגין אותו נזק שאין לו קשר לטיפול.

כך גם במקרה שבפנינו. אכן, הפורמולה הצמחית הפגומה נצרכה תוך פגיעה באוטונומיה, מאחר שהורי המערערת לא ידעו על החסר בוויטמין B1. אולם המערערים אינם זכאים לתבוע פיצוי בגין הנזק שנגרם למערערת, מן הטעם שאין קשר סיבתי בין האפילפסיה ממנה היא סובלת לבין צריכת הרמדיה הפגומה. ובקיצור, הנזק שנגרם למערערת לא נובע מהרמדיה הפגומה ומקורו אחר.

לאור כל האמור לעיל, קבע בית-המשפט, כי המערערים לא הסתמכו על חוות-דעת מומחים מטעמם. המערערים לא הוכיחו, כי המערערת סבלה מחסר בתיאמין, ולא הוכח שבזמן החשיפה לחסר, המערערת סבלה מתסמינים שניתן לקשור אותם לחסר בתיאמין. ועיקרו של דבר, הרגרסיה בהתפתחותה של המערערת החלה כשלוש שנים לאחר שהפסיקה לצרוך את הרמדיה הפגומה. הדבר מעיד על היעדר קשר סיבתי בין צריכת הרמדיה לבין הנזק, נוכח ההנחה, כי חסר בתיאמין המביא למחלה מטבולית, מתבטא בזמן אמת, בעת הפגיעה. הנחה זו עמדה בבסיס חוות-דעתו ועדותו של פרופ' שטינברג מטעם המשיבים, היא אומצה על-ידי בית-משפט קמא, והמערערים לא הביאו כל ראיה להפרכתה.

בהיעדר עמימות סיבתית, ממילא אין להידרש למבחן ההטיה הנשנית, וזאת, בנוסף לנימוקים נוספים בגינם אין להידרש למבחן זה. בהיעדר קשר סיבתי לנזק, אף אין מקום להידרש לתביעה בגין פיצוי באוטונומיה. אשר-על-כן, הערעור נדחה.

סבא - ייסטהו - ייס - מתת - האל

הפרקים שבספר:

תחליף החלב רמדיה - קשר סיבתי לאפילפסיה