ביטוח נפגעי תאונות - הגדרות (סעיף 150 לחוק)

1. הדין
סעיף 150 לחוק הביטוח לאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 קובע כדלקמן:

"150. הגדרות (תיקון התשס"ד)
בפרק זה:
"מבוטח" - תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים, וטרם הגיע לגיל פרישה;
"תאונה" - אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאבדן כושר התפקוד;
"אבדן כושר התפקוד" - לפי כללים ומבחנים שיקבע השר, באישור ועדת העבודה והרווחה, לכל המבוטחים או לסוגים מהם."

2. דברי הסבר
ביטוח נפגעי תאונות מוסדר בהוראות פרק ו' לחוק הביטוח הלאומי, בו מפורטים התנאים לתשלום דמי תאונה למבוטח. לפי הקבוע בחוק, תאונה הינה "אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר התפקוד" {סעיף 150 לחוק}.

הזכאות לדמי תאונה מותנית בין השאר באבדן כושר התפקוד {סעיף 151(א) לחוק} ותקופת התשלום לא תעלה על 90 ימים רצופים החל מן היום שלאחר התאונה, ולא יותר מ- 90 יום במהלך שנת כספים אחת {סעיף 152 לחוק; עב"ל 332/06 המוסד לביטוח לאומי נ' שי מורד ואח', פורסם באתר האינטרנט נבו (24.09.07); עב"ל 163/07 מירב בניטה נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (04.03.08)}.

3. "תאונה"
"תאונה" מוגדרת בסעיף 150 לחוק כ"אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאבדן כושר התפקוד".

ב- עב"ל (ארצי) 212/06 {ולדימיר קגנוביץ נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (05.02.07)} בו נפסק ש"גורם חיצוני" יכול ויהיה תנועה מאומצת, בית-המשפט קבע כדלקמן:

"במקרה הנוכחי חברו יחדיו הגורמים הבאים: ריצה שהיא כשלעצמה מאמץ יתר לעומת תנועות אחרות של הגוף, שאינן כרוכות באותו מאמץ. מדרגות שהן כשלעצמן יכולות להיחשב כגורם חיצוני להגברת מאמץ היתר, אך יכולות גם להוות מכשול, העלול לגרום לנפילה, מעידה או - כמו במקרה הנוכחי - השמטות הרגל תוך כדי דריכה על המדרגה אל מעבר המדרגה הנמוכה ממנה. כאן תנועה זו של שמיטת הרגל למדרגה הנמוכה יותר נבעה מקיומה של המדרגה שהיא, בנסיבות הקיימות, מהווה את הגורם החיצוני הנוסף שיכול להסביר את המתיחה ואת הקרע. כמו-כן כאמור עצם הריצה על מדרגות מהווה גורם חיצוני המגביר את המאמץ."

סעיף 150 לחוק קובע עוד כי אובדן כושר התפקוד יבחן לפי "לפי כללים ומבחנים שיקבע השר, באישור ועדת העבודה והרווחה, לכל המבוטחים או לסוגים מהם".

כללים ומבחנים כאמור נקבעו בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נפגעי עבודה), התשמ"א-1981, אשר קובעות כי בהקשר של מבוטח שהוא עובד, נדרש שהמבוטח "אינו מסוגל לעבודתו ואף לא לעבודה מתאימה אחרת", קרי שהמבוטח איבד לחלוטין את כושר התפקוד בעבודה {עב"ל 25525-11-10 ולאד ריגובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2013(4), 1704 (20.10.13)}.
ב- עב"ל 25525-11-10 {ולאד ריגובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (20.10.13)} בית-המשפט דן מהוא פירוש המונח "תאונה" בפרק ו' - "ביטוח נפגעי תאונות" - לחוק.

המונח תאונה מוגדר בסעיף 150 לחוק כ"אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאבדן כושר התפקוד". החלק הראשון של ההגדרה מגדיר את אפיוני הגדרת המונח תאונה - כאירוע פתאומי, שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיזית. הסיפא של ההגדרה מתייחס לתוצאות החבלה הפיזית, שכדי לסווגה כתאונה המזכה בדמי תאונה, צריך שתביא לאובדן כושר התפקוד. באין אובדן כושר תפקוד, כהגדרת מונח זה בתקנות שהותקנו לעניין זה על-פי החוק, לא נוצרת למעשה זכאות לדמי תאונה.

המונח תאונה מופיע פעמים מספר בהמשך אותו פרק, אלא שנראה שבחלק מהסעיפים ישנה הבחנה בין האירוע התאונתי ובין תוצאותיו.

כך בסעיף 151(א) לחוק נאמר: "מבוטח שאירעה לו תאונה, בין בישראל ובין בחוץ לארץ, יהיה זכאי לדמי תאונה בעד פרק הזמן שבו הוא נמצא בישראל ואבד לו כושר התפקוד, אם לא עסק למעשה בעבודה כלשהי". ברישא לסעיף זה מופיע המונח תאונה. השימוש במונח זה על-פי הגדרתו בסעיף 150 לחוק, כולל בתוכו גם אובדן כושר התפקוד, אולם המחוקק משתמש בסיפא לסעיף 151(א) לחוק במונח אובדן כושר התפקוד.

לכאורה תוספת זו של המילים "אובדן כושר התפקוד" בסיפא מיותרת, ודי היה להסתפק בהגדרת תאונה שברישא לסעיף זה, הכוללת במילא אובדן כושר התפקוד.

ההפרדה בין האירוע ותוצאותיו בסעיף 151(א) לחוק תומכת לכאורה בפרשנות הגורסת, שיש להפריד לעניין המועדים הנקובים בפרק זה בין האירוע לתוצאותיו. אפשר מאידך לסבור שחזרה זו על הביטוי אובדן כושר התפקוד מתבקשת למען הבהירות, בגלל המילים האחרונות לאותו סעיף "אם לא עסק בעבודה כלשהי", שבלעדי המילים "אבד לו כושר התפקוד" אין הוא מתקשר בבהירות למילים אם לא עסק בעבודה כלשהי".

4. "אובדן כושר השתכרות"
סעיף 150 לחוק הביטוח הלאומי קובע כי "תאונה" - אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאבדן כושר התפקוד; "אבדן כושר התפקוד" - לפי כללים ומבחנים שיקבע השר, באישור ועדת העבודה והרווחה, לכל המבוטחים או לסוגים מהם.

אובדן כושר התפקוד מוגדר בתקנה 1 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נפגעי תאונות), התשמ"א-1981 בזו הלשון: "(2) לגבי מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי - שהוא מאושפז בבית-חולים או מרותק לביתו...".

על-פי האמור בחוק ובתקנות, רק מבוטח שנגרם לו אובדן כושר תפקוד, ורותק לביתו או אושפז בבית-החולים, זכאי לדמי תאונה. תנאי לקבלת דמי תאונה הינו, אם-כן, ריתוק לבית.

אדם המסוגל לצאת מביתו, גם אם המדובר ביציאה הקשה עליו, אינו בגדר מרותק לביתו {ב"ל (חי') 16919-02-14 מורי מורן נוימן נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (10.03.15); ב"ל (יר') 15953-02-15 שמעון דנינו נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2015(3), 2641 (2015)}.

5. גורם חיצוני לתאונה
ב- ב"ל (ב"ש) 36550-09-14 {נעמה מור יוסף נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2015(2), 6461 (2015)} עסק בית-המשפט בתובענה, במסגרתה מבקשת התובעת להכיר באירוע שאירע לה ביום 27.03.14 כ"תאונה" כמשמעה בסעיף 150 לחוק הביטוח הלאומי, יצויין, כי התובעת נפגעה בברכה השמאלית.

התובעת הגישה תצהיר עדות ראשית מטעמה עליו נחקרה בבית-הדין, ואחר-כך סיכמו הצדדים את טענותיהם בעל-פה.

בית-המשפט דחה את התובענה מכך שמהתשתית העובדתית אשר הונחה עלה, כי לא היתה כל נפילה או חבלה אצל התובעת, אלא שבזמן ביצוע תרגיל היוגה חשה התובעת כאבים בברכה. דהיינו, מדובר למעשה בכאב שנגרם כתוצאה מהימצאות בתנוחה מסויימת ללא סיבה חיצונית או מאמץ מיוחד. קרי, מדובר בסיבה פנימית שהביאה לכאב חד.

כמו-כן, טענתה של התובעת בדבר חבלה בברך שנגרמה כתוצאה מהנפילה למזרן אינה מתקבלת.

ב- עב"ל 212/06 {קגנביץ נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (05.02.07)} נקבע, כי מאמץ יתר הוא בדרך-כלל גורם פנימי ולא חיצוני.

על-כן, אין מדובר בתאונה שבה גורם חיצוני הביא לחבלה פיסית; אלא שהתובעת הרגישה כאב חד בברכה במהלך תרגיל יוגה בו עמדה בצורה סטאטית.

ב- ב"ל (חי') 22561-02-13 {אלחנן אבייב נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (20.10.13)} נקבע כי התובע, הן בפניותיו לגורמים הרפואיים השונים בזמן אמת, והן בעדותו לפנינו, לא תיאר אירוע שבו גורם חיצוני הביא לחבלה פיזית. בנסיבות אלה, אין מנוס מדחיית תביעתו.

ב- ב"ל (חי') 20918-05-12 {אבישי בן דוד נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (02.05.13)} עסק בית-המשפט בהכרעה הנדרשת בשאלה, האם סבירה מסקנת הנתבע כי לא התקיים בענייננו התנאי הראשון בסיפא של סעיף 151(ב) לחוק הביטוח, לפיו "תוצאות התאונה יכול שנתגלו לראשונה לאחר 72 השעות האמורות".

תאונה מוגדרת כ- "אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאבדן כושר התפקוד". מלשון החוק, עולה איפוא, כי ה"חבלה הפיסית" היא התאונה ואילו תוצאתה היא "אבדן כושר התפקוד".

תכליתה של הדרישה לבדיקת רופא, ובתוך פרק הזמן המצומצם של 72 שעות, היא לאפשר בחינה עובדתית מהימנה אודות עצם קרות התאונה, ובדיקה עובדתית מהימנה אודות הקשר הסיבתי בין התאונה לבין אובדן כושר התפקוד. דרישה זו מקבלת משנה-תוקף נוכח טענה אפשרית על פגיעה בתאונה שלא היו עדים להתרחשותה, כמו במקרה שלפנינו, או נוכח אפשרות לאובדן כושר תפקוד מסיבות שאין להן כל קשר עם התאונה.

מכאן איפוא הדרישה לבדיקה רפואית, המלווה מטבע הדברים ברישום, והיא בעלת משקל ראייתי מיוחד, והדרישה לקיומה בתוך פרק זמן קצר ומוגבל, מתוך הבנה כי חלוף הזמן מכביד ומקשה על אפשרות בחינת קיומה של תשתית עובדתית, בין אודות עצם קרות התאונה ובין אודות הקשר הסיבתי בינה לבין אובדן כושר התפקוד.

ב- ב"ל (ת"א) 13904-09-12 {יוסף בובליל נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (21.02.13)} נקבע כי סעיף 150 לחוק מגדיר מי הוא "מבוטח" לצורך ביטוח נפגעי תאונות: "מבוטח - תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים וטרם הגיע לגיל פרישה".

לא-זאת-אף-זאת, סעיף 157 לחוק קובע: "על-אף הוראות סעיף 296 תוגש תביעה לגמלה לפי פרק זה למוסד תוך 90 ימים מיום התאונה; אולם המוסד יהיה רשאי, לפי שיקול-דעתו, ליתן את הגמלה אם נתבעה אחרי המועד האמור בגלל סיבה שמנעה מהמבוטח הגשת התביעה במועד, ובלבד שהתביעה הוגשה תוך 90 ימים מהיום שחדלה להתקיים הסיבה האמורה".
הכלל הוא שאי-ידיעת החוק אינה מהווה טעם להארכת המועד להגשת התביעה.

הסעיף מקנה למוסד אפשרות לקבל תביעה באיחור רק אם האיחור נבע מסיבה אובייקטיבית אשר מנעה מהתובע את הגשת התביעה במועד.

ב- ב"ל (נצ') 10637-12-11 {משה גליק נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (18.10.12)} הגדרת "תאונה", בסעיף 150 לחוק היא "אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר התפקוד".

ב- ב"ל (נצ') 33422-05-11 {חלילייה סארה נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (30.05.12)} נקבע כי על-מנת שניתן יהיה להכיר במבוטחת כמי שאינה מסוגלת לעבודות משק ביתה, אין הכרח בקיומו של מצב בו אין היא מסוגלת לבצע עבודות כלשהן, אלא די בכך כי אין היא מסוגלת לבצע חלק ניכר מן העבודות כאמור. זאת, משום שיש לבחון את מסוגלותה של המבוטחת כמכלול, כאשר הטפל הולך אחרי העיקר.

ב- ב"ל (ב"ש) 4814-07-11 {איתן ברקאי, עורך-דין נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (19.03.12)} עסק בית-המשפט בתובע שנפגע בתאונה לאחר הגיעו לגיל פרישה.

סעיף 150 לחוק הביטוח הלאומי, שעניינו ביטוח נפגעי תאונות, קובע כי מי שהגיע לגיל פרישה אינו "מבוטח" לצורך ביטוח תאונות ולכן, הנתבע נהג כדין שעה שלא נעתר לתביעת התובע לתשלום גמלת ביטוח נפגעי תאונות. תכליתו של ענף ביטוח התאונות הינה לסייע למבוטחים בעלי כושר עבודה אשר בשל תאונה נגרם להם אי-כושר עבודה זמני ונפגע כושר השתכרותם ולאפשר להם קיום בכבוד בתקופת מחלתם. לפיכך, הסעיף כולל בתוכו לא רק מי שעובד בפועל, אלא גם מי שאינו עובד וכל מבוטח שהינו מעל גיל 18 ועד לגיל פרישה.

המחוקק לא התכוון להקנות זכאות לביטוח תאונות למי שעבר את גיל הפרישה מן הטעם שהוא ממילא זכאי לתשלום קצבת זקנה אשר נועדה לאפשר לו קיום בכבוד לאחר שפרש לגמלאות. תשלום גמלת ביטוח תאונות במקביל לתשלום גמלת זקנה משמעה תשלום כפל גמלאות שנועדו לאותה תכלית - קיום בכבוד.

לפיכך, פרשנות התובע לפיה המחוקק לא התכוון לשלול את הגמלה מאדם אשר הגיע לגיל פרישה ועדיין עובד אינה עולה בקנה אחד עם לשון החוק וכוונת המחוקק.

אין ממש באילו מטענות התובע לפיהן הדרתו מקבוצת המבוטחים הזכאים לתשלום דמי תאונה עולה כדי פגיעה בזכויותיו לפי חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו או כדי אפליה מטעמי גיל. כבר נפסק כי עקרון השוויון מניח קיומם של טעמים עניינים המצדיקים שוני וכי על-מנת שתתקיים פגיעה בשוויון המהותי, יש לבסס טענה לקיומן של קבוצות שוויון אשר חרף הדמיון ביניהן, הן זוכות ליחס שונה.

השוואת מבוטח שהגיע לגיל פרישה ומקבל קצבת זקנה מן הנתבע לאדם אשר הוגדר על-ידי החוק כבעל כושר עבודה ואשר אינו מקבל קצבת זקנה מן הנתבע, אינה השוואה בין קבוצות של שווים אלא בין שונים. משכך, לא ניתן לבסס על פיה טענת הפליה מחמת גיל.

אשר לטענות התובע אודות ניכוי דמי הביטוח משכרו, מבוטח שהגיע לגיל פרישה, ממשיך בעבודתו ומשולמת לו במקביל גם קצבת זקנה, לא מנוכים משכרו דמי ביטוח כלל.

מבוטח כזה מבוטח רק לצורך ביטוח נפגעי עבודה ופשיטת רגל בלבד, ומעסיקו הוא זה אשר מפריש את דמי הביטוח עבורו. העובדה שהנתבע גבה מהתובע בשוגג דמי ביטוח לאומי, אינה יכולה להקנות לו זכאות לדמי פגיעה.

ב- ב"ל (חי') 32307-05-11 {מאור גרינבאום נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (23.02.12)} נקבע כי "אין ספק שהאירוע בו נפגע התובע מכדור הרגל, תוך כדי ובעיצומו של משחק כדורגל, הוא בגדר "אירוע פתאומי"; משהכרנו בכך שתוך כדי המשחק נפגע התובע מהכדור, וכתוצאה מכך, עת נטה על צידו, "הסתובבה כף רגלו" - קיים גם היסוד של גורם חיצוני שנלווה לאירוע הפתאומי; התובע סבל מ"חבלה פיזית"; ויש לברר האם ולאיזה פרק זמן איבד את "כושר תפקודו"."

ב- ב"ל (חי') 14709-01-10 {דוד וורשבסקי נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (17.01.12)} נקב כי בחינת המונח "תאונה" בסעיף 150 לחוק, מביא למסקנה לפיה הגדרה זו כוללת 3 תנאים מצטברים: אירוע פתאומי; חבלה פיזית עקב גורם חיצוני; אובדן כושר התפקוד כתוצאה מאותה חבלה פיזית.

בית-הדין בחן את השאלה האם מתקיימים שלושת התנאים המצטברים ביחס להגדרת "תאונה", כמשמעותה בסעיף 150 לחוק.

בית-הדין אימץ את גרסת התובע במלואה ביחס לאירוע התאונה כאמור לעיל, לפיה בעת שהחל לרוץ לעבר הסל, הוא דרך על משטח אספלט, תוך כדי שהוא מאמץ את רגל שמאל, אשר הונחה "בצורה לא נכונה" על גבי האספלט "ונתקעה" בו וכתוצאה מכך חש לפתע מתיחה חזקה באיזור העקב והקרסול, ומיד לאחריה כאב חד ונפל ארצה, וקבע כי התקיים התנאי הראשון ל"תאונה" כמשמעותה בסעיף 150 לחוק, בדבר "אירוע פתאומי".

בית-הדין התייחס לטענת הנתבע כי לתובע אירע נזק שנגרם אך ורק כתוצאה מביצוע תנועה לא נכונה או לא טובה, ואין לראות בתנועה מסוג זה "גורם חיצוני" כמשמעותו בסעיף 150 לחוק, והפנה בהקשר זה לפסקי-דין שונים, ובין-היתר לעניין בן זאב.

בית-הדין ציין כי בעניין זה נפגע מר בן זאב בברך רגלו הימנית במהלך משחק כדורסל ונקרעה לו רצועה צולבת ימין וכי נפסק כי התקיימו שניים מתנאי הגדרת "תאונה" המפורטים בסעיף 150 לחוק, היינו, קיומם של "אירוע פתאומי" ו"חבלה פיזית עקב גורם חיצוני". לאור הפסיקה, פסק בית-הדין כי דין טענות הנתבע בהקשר זה להידחות.

בית-הדין ציין כי לאור המסקנה, כי בעניינו של התובע מתקיים התנאי הראשון ל"תאונה" כמשמעותה בסעיף 150 לחוק {"אירוע פתאומי" התיק יועבר למינוי מומחה-יועץ רפואי מטעם בית-הדין, לצורך בחינת יתר התנאים המצטברים האם בעקבות אותו אירוע פתאומי נגרמה לתובע חבלה פיזית שבעקבותיה היה לו אובדן כושר תפקוד {"אובדן כושר התפקוד כתוצאה מאותה חבלה פיזית"}.

ב- ב"ל (יר') 11306/08 {דוד אמויאל נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (02.06.09)} נקבע כי סעיף 150 לחוק הביטוח הלאומי קובע את הגדרת "תאונה", ובמקרה זה אין ספק שמדובר באירוע פתאומי, כאשר הסתובבות הרגל והנפילה מהווים אירוע פתאומי חריג.

כמו-כן אין ספק שנגרמה חבלה פיסית, הלוא היא השבר ברגל, אשר כתוצאה ממנה נגרם אבדן כושר תפקוד, כאשר רגלו של התובע היתה נתונה בגבס.

אולם, בכדי שהאירוע יענה על הגדרת "תאונה" יש לבחון האם ניתן להצביע על גורם חיצוני שגרם לשבר ברגלו של התובע. כעולה מתיאור העובדות, התשובה לכך היא שלילית.

גורם חיצוני הוא האידך גיסא של גורם פנימי. כאשר מדובר בסעיף 150 לחוק העוסק בגורם חיצוני, הכוונה היא לגורם חיצוני לגוף האדם עצמו שבו אירעה הפגיעה. מאמץ יתר הוא בדרך-כלל גורם פנימי של פעולת הגוף עצמו ואיננו גורם חיצוני.

במקרה זה מדובר בתנועה סיבובית במהלך ריצה, שהיא גורם פנימי של פעולת הגוף עצמו ועל-כן אין האירוע בגדר תאונה.

האירוע ארע לתובע בשל גורם פנימי כזה שאינו מוכר כתאונה לצורך סעיף 150 לחוק כאמור. לפיכך אין מנוס מדחיית התביעה. לאור כל האמור לא שוכנענו כי אירעה לתובע "תאונה" כמשמעה בסעיף 150 לחוק. התרשמותנו הינה כי האירוע אירע לתובע בשל גורם פנימי כזה שאינו מוכר כתאונה לצורך סעיף 150 לחוק כאמור. לפיכך אין מנוס מדחיית התביעה.

סבא - ייסטהו - ייס - מתת - האל

הפרקים שבספר:

ביטוח נפגעי תאונות - הגדרות (סעיף 150 לחוק)