botox
הספריה המשפטית
המדריך המקיף לחוק הביטוח הלאומי

הפרקים שבספר:

קביעת נכות ואי-כושר - אחוזי נכות רפואית (סעיף 208 לחוק)

1. הדין
סעיף 208 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 קובע כדלקמן:

"208. אחוזי נכות רפואית (תיקון התשס"ד (מס' 2))
(א) תנאי לקביעת אי-כושר להשתכר הוא שנקבעה למבוטח נכות רפואית, לפי מבחנים, תנאים וכללים שקבע השר (בסעיף זה: "המבחנים"), בשיעור של 60% לפחות, ואולם אם נקבעה למבוטח לפי המבחנים נכות רפואית בשל ליקוי יחיד בשיעור של 25% לפחות, יהיה התנאי לקביעת אי-כושר להשתכר - קביעת נכות רפואית, לפי המבחנים, בשיעור של 40% לפחות.
(ב) רופא שהוא עובד המוסד או רופא אחר, שהמוסד הסמיכם לכך (להלן: "רופא מוסמך"), יקבע את אחוזי הנכות כאמור בסעיף-קטן (א).
(ג) קבע רופא מוסמך שאחוזי הנכות פחותים מ- 60%, ולעניין מי שנקבעה לו נכות בשל ליקוי יחיד בשיעור של 25% לפחות - שאחוזי הנכות פחותים מ- 40%, חייב הוא לנמק קביעתו.
(ד) השר רשאי להפחית, בתקנות, את אחוזי הנכות מהאמור בסעיף זה, לכלל הנכים או לסוגים מהם.
(ה) בסעיף זה, "ליקוי יחיד" - כל ליקוי או פגימה שברשימת הליקויים כמשמעותה בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (קביעת אחוזי נכות רפואית, מינוי ועדות לעררים והוראות שונות), התשמ"ד-1984, שבצידם נקוב אחוז נכות."

2. כללי
על-מנת להיות מוכר כמבוטח "נכה" נדרש סף רפואי של 60%, או של 40% - אם למבוטח יש ליקוי יחיד בשיעור של לפחות 25%. עניין הסף הרפואי ל"נכה" מוסדר בסעיף 208(א) לחוק הביטוח הלאומי {עב"ל 56838-09-11 אירית שפרבר נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2014(4), 461 (2014)}.

הבסיס הרפואי להחלטת הוועדה לקביעת אי-הכושר - הוא האבחון הרפואי, כפי שנקבע על-ידי הרופא המוסמך לפי סעיף 208 לחוק הביטוח הלאומי {ראה למשל ב"ל (נצ') 34629-05-12 עבאס מאגדה נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (14.10.12); ב"ל (נצ') 11631-09-11 רחל ששון נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (22.04.12); ב"ל (נצ') 13203-10-12 הייב (גדעאן) עומר נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (16.04.13)}.

הוועדה לעררים שדנה בקביעת דרגת האי-כושר, אינה חייבת ואף אינה מוסמכת לבחון בעצמה את מצבו הרפואי של המערער {ראה למשל עב"ל 327/03 עזאת מוהרה נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (15.04.04) (להלן: "הלכת מוהרה"); ב"ל (נצ') 36758-05-12 ציפורה פרץ נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (07.01.13); דב"ע שמ/01-1318 יצחק עטיה נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע טו 60; ב"ל (נצ') 42124-02-11 ג'ניפר איסקוב נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (07.11.12)}.

3. בטרם תיבחן סוגיית אי-כושרו של המערער לעבוד, על המערער להיות בעל נכות רפואית בשיעור של 40% או 60%
ב- ב"ל (נצ') 16462-07-14 {מאמון דראושה נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (23.12.14)} קבע בית-הדין כי חלק מטענות המערער מתייחסות לאי-כושרו לעבוד ולעובדה, כי אינו עובד מזה תקופה ממושכת ובשל כך "לא סביר" כי לא תיקבע לו נכות שתזכה אותו בקצבה.

לעניין זה יש לציין כי בטרם תיבחן סוגיית אי-כושרו של המערער לעבוד, על המערער להיות בעל נכות רפואית בשיעור של 40% או 60%, הכל בהתאם להוראות סעיף 208 לחוק הביטוח הלאומי ומכאן טענותיו לעניין כושרו לעבוד אינן רלוונטיות משטרם עבר את הסף הרפואי הנדרש בדין לצורך קביעת אי-כושרו לעבוד.

4. משנמחק הערעור, הרי שהחלטת הוועדה הרפואית לעררים הינה החלטה חלוטה
ב- ב"ל (חי') 40491-01-13 {סעיד נעאמנה נ' מוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (01.10.14)} התובע משיג בתביעתו כנגד החלטת הוועדה הרפואית לעררים מיום 05.11.07, אשר קבעה את דרגת נכותו הרפואית בשיעור 20%.

הוועדה קבעה לתובע נכות בשיעור 25% בגין ליקוי שמיעה, וכן נכות בשיעור 20% בגין פיגור שכלי גבולי, אולם הנכות בגין ליקוי שמיעה הינה נכות מנופה.

מכאן, שהנכות הרפואית המשוקללת שנקבעה לתובע לא העבירה אותו את הסף הרפואי המזכה לקבלת קצבת נכות כללית {שהינו 60% או 40% במקרים מסויימים - סעיף 208(א) לחוק הביטוח הלאומי}.

התובע הגיש לבית-הדין ערעור כנגד החלטה זו, אולם משנמחק הערעור, הרי שהחלטת הוועדה הרפואית לעררים מיום 05.11.07 הינה החלטה חלוטה שאין לערער עליה עוד.

5. אי-הגשת ערעור על החלטת הוועדה
ב- ב"ל (ב"ש) 40959-10-12 {טליה אסטרוגנו נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (12.05.13)} נדונה תביעה המופנית כנגד החלטת הנתבע מיום 01.02.12 לדחות את תביעת התובעת לקצבת נכות כללית, מן הטעם שאחוזי הנכות הרפואית הזמנית ולאחר-מכן הצמיתה שנקבעו לה, נמוכים מן האחוזים הדרושים לפי סעיף 208(א) לחוק הביטוח הלאומי.

לתובעת נקבעו 44% נכות זמנית מיום 04.05.08 ועד ליום 26.09.10. ביום 26.01.12 קבעה וועדה מדרג ראשון כי לתובעת נכות צמיתה בשיעור 37% החל מיום 27.09.10. התובעת הגישה ביום 27.12.11 תביעה לנתבע לקבלת קצבת נכות כללית. ביום 01.02.12 הודיע הנתבע כי הוא דוחה את התביעה.

בית-הדין קבע כי במצב דברים זה, אין מנוס מלדחות את תביעתה של התובעת מאחר ודרגת הנכות הצמיתה שנקבעה לה נמוכה מהסף המזכה העומד על 40%. כמו-כן, לא הוגש ערעור על החלטת הוועדה מדרג ראשון וחלף המועד לעשות כן.