botox
הספריה המשפטית
המדריך המקיף לחוק הביטוח הלאומי

הפרקים שבספר:

בית-הדין לעבודה - סמכות בית-הדין לעבודה (סעיף 391 לחוק)

סעיף 391 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 קובע כדלקמן:

"391. סמכות בית-דין איזורי (תיקונים: התשנ"ז, התשנ"ז (מס' 3))
(א) לבית-דין איזורי כמשמעותו בחוק בית-הדין לעבודה, תהיה סמכות ייחודית לדון ולפסוק בכל תובענה למעט בתובענה לפי פרק ח':
(1) של הזכאי לגמלה, או של האדם אשר לידיו ניתנה הגמלה, הטוענים שקופחו בזכותם או שלא הוחלט תוך הזמן הקבוע בתקנות בתביעה שהגישו בהתאם לסימן א' של פרק י"ד;
(2) (א) של המוסד נגד מבוטח, נגד מי שהיה מבוטח, נגד כל אדם שנתבע לשלם דמי ביטוח או לפי סעיף 369 נגד מעביד;
(ב) של המוסד נגד התובע גמלה או מי שקיבל גמלה או תשלום אחר, לרבות גמלה או תשלום אחר ששולמו בטעות או שלא כדין;
(3) של מבוטח או של מי שהיה מבוטח, של הנתבע לשלם דמי ביטוח או של הטוען שהוא מבוטח, נגד המוסד בכל עניין הנוגע לביטוח לפי חוק זה;
(4) של מבוטח נגד מעביד לתשלום תמורת דמי פגיעה וכן של המוסד ושל מעביד בכל עניין הנובע מהוראות סעיף 94;
(5) שבין המוסד ובין שירות רפואי מוסמך בכל עניין הנובע מההסכם ביניהם או מתקנות לפי סעיף 91;
(6) של אדם הטוען שלא שולמו דמי קבורה ונגרמה לו הוצאה כספית בשל כך;
(7) של אדם הרואה עצמו נפגע עקב החלטת המוסד לפי סעיף 304.
(ב) לא תהיה לבית-הדין סמכות לקבוע את גילו של אדם אלא לצורך סעיף 385 בתחום מתח גילים שנקבע לפי חוק קביעת גיל, התשכ"ד-1963."

נפגע עבודה שתביעתו לטיפול רפואי נדחתה רשאי לעתור לבית-הדין לעבודה כנגד ההחלטה, מכוח סעיף 391 לחוק הביטוח הלאומי. במסגרת זאת, החלטתו של המוסד לביטוח לאומי או השירות הרפואי עומדת לביקורת שיפוטית של בית-הדין.

תנאי מקדמי להפעלת ביקורת שיפוטית הוא מיצוי ההליכים על-פי החוק והתקנות, ובמסגרת מיצוי ההליכים תיבחן תביעתו של הנפגע על-ידי הגורמים המוסמכים במוסד לביטוח לאומי ובקופה, לרבות רופאי "המנגנון הרפואי".

הביקורת השיפוטית נעשית בשני מישורים: האחד, על שיקולי מדיניות כלליים של הקופה והמוסד לביטוח לאומי. השני, על החלטת המוסד לביטוח לאומי או הקופה בהתייחס לנסיבותיו הספציפיות של נפגע עבודה.

הביקורת השיפוטית על החלטתם של המוסד לביטוח לאומי או הקופה תיעשה לאור עיקרי הצדק הטבעי וכללי המשפט המינהלי, לרבות שיקולי סבירות ופרשנות תכליתית של הוראות הדין והשתנות העיתים.

בכל הנוגע לביקורת שיפוטית על החלטה של המוסד לביטוח לאומי או הקופה בהתייחס לנפגע עבודה ספציפי, יינתן משקל לגורמים המוסמכים בקופה או במוסד לביטוח לאומי, ל"מנגנון הרפואי" ובמיוחד לחוות-דעתו של הרופא השלישי המכריע.

ככלל, הביקורת השיפוטית בתביעתו הפרטנית של נפגע עבודה ל"ריפוי" תהא מצומצמת בהשוואה לזו הנהוגה בתביעות לפי סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי, תוך מתן משקל משמעותי לחוות-דעתו של הרופא השלישי על-פי התקנות. זאת, לנוכח העובדה כי על-פי התקנות תביעתו של נפגע עבודה ל"ריפוי" מוכרעת על-ידי רופא שלישי שהוא רופא בלתי תלוי.

בית-הדין רשאי לשקול מינוי מומחה יועץ רפואי מטעמו כדי שיחווה את דעתו. אולם, ככל שהמחלוקת סבה על חוות-דעת רופאי "המנגנון הרפואי", מינוי מומחה יועץ רפואי ייעשה במקרים מיוחדים, וכאמור בית-הדין לא ימהר להתערב במסקנותיו של הרופא השלישי המכריע בין רופאי המנגנון {עב"ל 17146-05-11 דימיטרי גפן נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2013(2), 233 (2013)}.

מתוקף הוראת סעיף 391(א)(5) לחוק הביטוח הלאומי, קמה סמכותו העניינית הכללית של בית-הדין לעבודה לקיים ביקורת שיפוטית, ללא הגבלה שבדין, על הוראות ההסכם שנחתם בין המוסד לביטוח לאומי לבין הקופה ויישומם לרבות, בכל הנוגע להחלטות המוסד לביטוח לאומי והקופה, במסגרת המנגנון הרפואי כמשמעותו בתקנות {עב"ל 419-06 אבנר עורקבי נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2010(3), 16 (2010)}.

נמנה להלן קווים מנחים לשיקולים להם יידרש בית-הדין לעבודה, במסגרת ביקורתו השיפוטית על החלטותיהם של המוסד לביטוח לאומי וקופת-החולים, בהתייחס לתביעתו של נפגע עבודה לגמלאות בעין מסוג טיפול רפואי וריפוי מתחום הרפואה המשלימה {מתוך עב"ל 419-06 אבנר עורקבי נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2010(3), 16 (2010) וכפי שיובא להלן בהרחבה}.

החובה הסטטוטורית להענקת גמלאות בעין לנפגע עבודה מוטלת על המוסד לביטוח לאומי. קופת-החולים היא בעלת החבות המשנית כלפי הנפגע מתוקף ההסכם. במסגרת זו, מבוטח שהוכר כנפגע עבודה לפי חוק הביטוח הלאומי והתובע מימוש זכאותו לגמלאות בעין, חייב לפעול בסבירות, עליו לפנות למוסד לביטוח לאומי בתביעה למימוש זכותו לקבלת הגמלאות ולמצות את ההליכים על-פי החוק והתקנות. כך דרך-כלל, כך גם בתביעתו לגמלה בעין של טיפול רפואי מסוג "ריפוי" הכולל שירות רפואי מתחום הרפואה המשלימה.

במסגרת מיצוי ההליכים תיבחן תביעתו של הנפגע על-ידי הגורמים המוסמכים במוסד לביטוח לאומי ובקופה, לרבות רופאי המנגנון הרפואי, במידת הנדרש במקרים המתאימים.

בכפוף לתנאי-הסף של מיצוי הליכים לו נדרש נפגע עבודה בתביעתו לקבלת "טיפול רפואי", נעמוד להלן על שני המישורים העיקריים בהם תיעשה ביקורתו השיפוטית של בית-הדין לעבודה על החלטות המוסד לביטוח לאומי והקופה בדחיית מבוקשו של נפגע עבודה לקבלת טיפול רפואי מתחום הרפואה המשלימה:

המישור האחד, ביקורת שיפוטית על שיקולי מדיניות כלליים של הקופה והמוסד לביטוח לאומי בנוגע להענקת הטיפול המשלים המבוקש למבוטחים החברים בקופה שהוכרו כנפגעי עבודה.

המישור השני, ביקורת שיפוטית על החלטת המוסד לביטוח לאומי או הקופה בהתייחס לנסיבותיו הספציפיות של נפגע עבודה בתביעתו לטיפול משלים.

אשר לביקורת שיפוטית על שיקולי מדיניות כלליים ויישומם. ככלל, לאחר שהנפגע מיצה הליכים על-פי דין וככל שמבוקשו נדחה על-ידי הקופה והמוסד לביטוח לאומי, רשאי הוא לעתור לבית-הדין האיזורי לעבודה לקבלת סעד של טיפול הרפואי בעין, או מימונו. הדברים יפים גם במקרים בהם מבוקשו של הנפגע הוא לטיפול משלים.

במסגרת הביקורת השיפוטית על החלטות המוסד לביטוח לאומי או הקופה בהן נדחתה תביעת הנפגע לקבלת הטיפול המשלים משיקולי מדיניות, כגון אי-הכרה בטיפול המשלים כטיפול רפואי בכלל ומסוג "ריפוי" בפרט, או שלילת אפשרות הענקת הטיפול המשלים במסגרת השירותים הרפואיים הניתנים במתקני הקופה והמוסד לביטוח לאומי, ייבחנו, בין-היתר, השיקולים המנויים להלן, במידת הנדרש בנסיבות העניין:

(1) הכרה בחיוניות הטיפול המשלים לריפוי מבוטח שהוכר כנפגע עבודה. בחינת ההכרה בחיוניות הטיפול המשלים לריפויו של נפגע עבודה תתבסס על אמות-מידה אלה, כולן או בחלקן, כפי הנדרש בנסיבות המקרה:

- האם הטיפול המשלים מוכר בדין במסגרת חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חוק הביטוח הלאומי, או הוראות חוק אחרות וחקיקת-משנה הצריכות לעניין.

- האם המוסד לביטוח לאומי והקופה מאפשרים מתן השירות הרפואי של הטיפול המשלים למבוטחים במתקני הקופה, בתי החולים או באמצעות נותני שירות רפואי מוכרים אחרים. וזאת, על-פי הסכמים, הנחיות, נהלים, או נוהג בנוסף להוראות החוק וההסכם שבין הצדדים.

- האם הטיפול המשלים המבוקש המוענק במתקני הקופה או המוסד לביטוח לאומי או הממומן על ידם כפוף למשטר רישוי או לפיקוח מוסדר על-ידי הקופה או המוסד לביטוח לאומי, גם אם טרם הוסדר בדין. זאת, בשונה מטיפול שאינו מוכר בישראל, או שאינו מפוקח כלל.

- ככל שהטיפול המשלים מוכר בדין או ניתן במתקני הקופה והמוסד לביטוח לאומי או ממומן על ידם, תחת פיקוח, יש לבחון האם בהיבט האובייקטיבי מתיישב הטיפול עם תכלית החוק ותקנותיו לרפא מחלה או פציעה שנגרמה לנפגע המבוטח כתוצאה מפגיעה בעבודה, לסייע בתפקוד סדיר מתוך מגמה להחזירו לעבודה במהרה, ככל הניתן; והאם ללא הטיפול המשלים ייווצר קושי להשיב את הנפגע למעגל העבודה "ותפקודו יהיה לקוי או אף בלתי-אפשרי". זאת, בשונה מטיפול רפואי שתכליתו להעניק שיפור באיכות חיים או לענות על צרכים קוסמטיים, להבדיל מריפוי.
בהקשר זה, יינתן משקל ניכר לעמדתם של הגורמים המוסמכים בקופה, במוסד לביטוח לאומי ובמנגנון הרפואי הקבוע בתקנות, בהתייחס להכרה בטיפול המשלים, כטיפול יעיל או כטיפול התורם ל"ריפוי" הנפגע;

(2) הזיקה הכללית בין הרפואה הקונבנציונאלית לטיפול המשלים המבוקש לנפגע.

בית-הדין ייתן דעתו לשיתוף הפעולה בין ענפי רפואה ומקצועות בריאות מתחום הרפואה הקונבנציונאלית לבין הטיפול המשלים כפי שמוצא ביטויו בהסכמים, הנחיות, ונוהג, בשים-לב לאמות-המידה שלהלן: האם הטיפול המשלים ניתן בשילוב עם טיפול רפואי קונבנציונאלי; האם הטיפול המשלים ניתן בכפוף להמלצה או פניה מטעם הרופא המטפל, רופא מטעם הקופה או רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי; האם הטיפול המשלים ניתן במתקני הקופה או המוסד לביטוח לאומי; האם הטיפול המשלים מפוקח ומבוקר על-ידי גורמים מטעם הקופה או המוסד לביטוח לאומי.

(3) ככל שהחלטת הגורמים המוסמכים בקופה או במוסד לביטוח לאומי, לרבות במנגנון הרפואי, לדחות או להגביל את הטיפול המשלים המבוקש, מבוססת על שיקולי מדיניות כלליים, על ההחלטה לענות על עיקרי הצדק הטבעי וכללי המשפט המינהלי, לרבות שיקולי סבירות ומידתיות. על ההחלטה להיות מנומקת תוך התייחסות לשיקולי המדיניות בהתאם להוראות הדין, הסכמים, נוהג ונהלים שבין המוסד לביטוח לאומי והקופה, ככל ששיקולים מעין אלה ושכמותם נוגעים לטיפול המבוקש על-ידי הנפגע.

נדגיש, כי רשימת השיקולים שמנינו דלעיל אינה רשימה סגורה. בבוא העת וככל שיידרש רשאי בית-הדין לעבודה, במסגרת ביקורתו השיפוטית, להידרש לשיקולים נוספים.

אשר לביקורת שיפוטית על החלטת המוסד לביטוח לאומי או הקופה. במסגרת הביקורת השיפוטית על החלטות המוסד לביטוח לאומי או הקופה בהן נדחתה לגופה תביעתו של נפגע עבודה לקבלת גמלה בעין מסוג "ריפוי" של טיפול משלים או מימונו, יבחן בית-הדין את חיוניות הטיפול המשלים המבוקש בהתייחס לנסיבותיו הספציפיות של הנפגע - התובע. זאת, לאור תכליתו של המנגנון הרפואי ותכליתה של הגמלה בעין מסוג "ריפוי" כמשמעותה בחוק ובתקנות. במסגרת זו יעמדו לבחינתו של בית-הדין, בין-היתר, שיקולים אלה:

(1) הכרה בנחיצות הספציפית של הטיפול הרפואי המשלים לתובע - נפגע העבודה: ככל שהקופה והמוסד לביטוח לאומי מאפשרים הענקת שירות רפואי של טיפול משלים במתקניהם, או שהטיפול המשלים ממומן על ידם או שהטיפול הרפואי מוכר בדין, יבחן בית-הדין האם בהחלטת המוסד לביטוח לאומי או הקופה, ניתנה הדעת לשאלת מסוגלותו של הנפגע לחזור למעגל העבודה באופן שהטיפול המשלים יסייע לריפוי, לקיום אורח חיים סדיר ולהשתלבותו מחדש במעגל העבודה; והאם ללא הטיפול המשלים שהנפגע קיבל, או שהוא מבקש לקבל יקשה אולי שובו למעגל העבודה וקיום אורח חיים סדיר, ותפקודו יהיה לקוי או אף בלתי-אפשרי.

(2) בבחינת נחיצותו הספציפית של הטיפול המשלים יינתן משקל לגורמים המוסמכים בקופה או במוסד לביטוח לאומי, למנגנון הרפואי ובמיוחד לחוות-דעתו של הרופא המכריע. זאת מן הטעם, לפיו בית-הדין לעבודה יטה שלא לשים שיקול-דעתו תחת שיקול-דעתם של הגורמים המוסמכים במנגנון הרפואי על-פי התקנות, לרבות בבחינת הזכאות לגמלה בעין מסוג "ריפוי" שהינה טיפול משלים או מימונו.

(3) בית-הדין רשאי לשקול מינוי מומחה יועץ רפואי מטעמו כדי שיחווה דעתו. זאת, כפי מנהגו של בית-הדין בתחומים רבים אחרים, לרבות בתחומי הרפואה להם אנו נדרשים בתובענות מתחום חוק הביטוח הלאומי, חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חוק הגזזת וכיוצא בזה.

יחד-עם-זאת, ככל שהמחלוקת סבה על חוות-דעת רופאי המנגנון, מינוי מומחה יועץ רפאי ייעשה במקרים מיוחדים וכי בית-הדין לא ימהר להתערב במסקנות הרפואיות של הרופא המכריע בין רופאי המנגנון.

(4) הזיקה הספציפית בין הטיפול המשלים לרפואה הקונבנציונאלית: האם הטיפול המשלים ניתן בשילוב עם טיפול רפואי קונבנציונאלי; האם המסגרת הטיפולית כוללת את הטיפול המשלים בלבד לאחר שנבחנו אפשרויות הטיפול הקונבנציונאלי; האם הטיפול המשלים ניתן בהמלצת רופא מטעם הקופה או המוסד לביטוח לאומי; האם התקיים פיקוח של הרופא המטפל, הרופא המורשה, או מי מהגורמים המוסמכים במנגנון הרפואי מכוח התקנות או מטעם הקופה והמוסד לביטוח לאומי, על הטיפול המשלים המבוקש בעניינו של הנפגע; האם הטיפול המשלים המבוקש ניתן לנפגע בעבר, באמצעות הקופה או המוסד לביטוח לאומי, או בדרכים אחרות וההשלכות הנובעות מכך.

(5) ככל שהחלטת המוסד לביטוח לאומי או הקופה מבוססת על חוות-דעתם של רופאים על-פי המנגנון הרפואי, יתייחסו המוסד לביטוח לאומי או הקופה בהחלטתם המנומקת אף לשיקולים שהועלו בחוות-הדעת ובמיוחד לאלה של הרופא המכריע. יחד-עם-זאת, אין נדרשת התייחסות לשיקולי מימון ושיקולים כלכליים שבין הקופה למוסד לביטוח לאומי, שאינם מעניינו של הנפגע.

(6) ביקורתו השיפוטית של בית-הדין על החלטתם המנומקת, כאמור, של המוסד לביטוח לאומי או הקופה, תיעשה לאור עיקרי הצדק הטבעי וכללי המשפט המינהלי לרבות שיקולי סבירות ופרשנות תכליתית של הוראות הדין והשתנות העיתים.

ב- ב"ל (ת"א) 37206-11-13 {אסמעיל אזבארגה נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2015(2), 1709 (2015)} קבע בית-הדין כי תביעה דנן מבוססת על זכות לגמלאות בעין של נפגע בעבודה, על-פי סעיף 85 לחוק הביטוח הלאומי.

כלומר התביעה כפי שהוגשה היא בסמכותו של בית-הדין ואין הצדקה לראות בה "תביעת נזיקין" או להורות על העברתה לערכאה שיפוטית אחרת.

ב- ב"ל (ת"א) 34070-12-13 {כהן פייר מיקאל נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2015(1), 24158 (2015)} קבע בית-הדין כי אין די כי התובע הינו מבוטח התובע את המוסד לביטוח לאומי כדי להיכנס לגדר סעיף 391(א)(3) לחוק הביטוח הלאומי.

כתב התביעה לא מעלה כל טענה הנוגעת לביטוח או לדמי הביטוח. לפיכך נעדר בית-הדין האיזורי לעבודה סמכות עניינית לדון בתביעה.

ב- ב"ל (נצ') 10771-09-14 {בית החולים הצרפתי בנצרת נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2015(1), 7159 (2015)} קבע בית-הדין כי סעיף 391 לחוק הביטוח הלאומי מונה מספר סגור של תובענות שהסמכות העניינית הייחודית לדון בהם נתונה לבית-הדין לעבודה.

ב- רע"א 5695/13 {המוסד לביטוח לאומי נ' שירותי בריאות כללית, פורסם באתר האינטרנט נבו (01.10.13)} קבע בית-המשפט, בדחותו את הבקשה כי "העילות המנויות בסעיף 391(א) לחוק הביטוח הלאומי שדן בסמכותו העניינית הייחודית של בית-הדין לעבודה אינן מתקיימות בנסיבות דנן. סעיף 391(א)(1) אשר עליו מבקש המל"ל להסתמך מורה על סמכות בית-הדין לעבודה לדון ולפסוק בתובענה: "של הזכאי לגמלה או של האדם אשר לידיו ניתנת הגמלה...". ברם, לא שוכנעתי כי שירותי בריאות כללית היא בגדר "הזכאי לגמלה" או בגדר "האדם אשר לידיו ניתנה הגמלה". שירותי בריאות כללית אינה אלא הגורם המספק את השירות הרפואי לבעל הזכות בגמלה".

ב- עב"ל 17146-05-11 {דימיטרי גפן נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2012(2), 233 (2013)} קבע בית-הדין כי החלטת רופא הקופה הנוגעת לפעילותו במסגרת השירות הניתן על-ידי קופות החולים לנפגע בעבודה, אינה מהווה סוף פסוק וכי במקרה של מחלוקת בין המבוטח לרופא הקופה קיימת אפשרות לבירור נוסף של הסוגיה הרפואית שבמחלוקת.

החלטת הרופא השלישי נתונה לביקורת שיפוטית מכוח הוראות סעיף 391 לחוק הביטוח הלאומי. כלומר, נפגע עבודה שתביעתו לטיפול רפואי נדחתה רשאי לעתור לבית-הדין לעבודה כנגד ההחלטה, מכוח סעיף 391 לחוק הביטוח הלאומי. במסגרת זאת, החלטתו של המוסד לביטוח לאומי או השירות הרפואי עומדת לביקורת שיפוטית של בית-הדין.