botox
הספריה המשפטית
המדריך המקיף לחוק הביטוח הלאומי

הפרקים שבספר:

החלטת המוסד בתביעות (סעיף 298 לחוק)

סעיף 298 לחוק הביטוח לאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 קובע כדלקמן:

"298. החלטת המוסד בתביעות (תיקון התשס"ב (מס' 5))
(א) כל תביעה לגמלה שהוגשה למוסד תתברר בידי עובד המוסד שהסמיכה לכך המינהלה (להלן: "פקיד תביעות"), והוא יחליט אם תינתן הגמלה ובאיזו מידה תינתן.
(א1) השר יקבע, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, כללים והוראות לעניין משך הזמן המירבי שבו על פקיד תביעות להחליט, בתביעה לדמי פגיעה כמשמעותם בסעיף 92.
(ב) המוסד יקבע בהוראות לעובדיו באילו עניינים יחליט פקיד תביעות על דעת עצמו ובאילו יזדקק לאישור הממונים עליו."

יש להבחין בין הכרה באירוע כ"פגיעה בעבודה" הנעשית על-ידי "פקיד תביעות" של המוסד לביטוח לאומי, על-פי סעיף 298(א) לחוק הביטוח הלאומי לבין קביעת דרגת נכות מפגיעה בעבודה הנעשית על-ידי רופא או ועדה רפואית לפי סעיף 118(א) לחוק {דב"ע 01-2/98 באלי נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ל"ג 284, 288 (1999)}.

בפסיקת בית-המשפט הובהר כי ועדה רפואית אינה רשאית לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין ליקוי רפואי ממנו סובל מבוטח לבין אירוע של פגיעה בעבודה, שעה שפקיד התביעות שלל מפורשות קיומו של קשר כזה.

כנגד החלטת פקיד התביעות בנסיבות מעין אלה נתונה למבוטח הזכות להגיש תביעה לבית-הדין לעבודה, וזאת בהתאם להוראת סעיף 391 לחוק הביטוח הלאומי.

או אז נכנס בית-הדין בנעליו של פקיד התביעות ובידו הסמכות לאשר את החלטת פקיד התביעות או להתערב בה, ולבטלה {עב"ל 25181-12-11 המוסד לביטוח לאומי נ' רונית רוזנבלום, פורסם באתר האינרטנט נבו (27.10.13); עב"ל 23990-04-12 ליאוניד חנצ'ס נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינרטנט נבו (26.05.13); עב"ל 46785-07-13 גלאל מטור נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2015(2), 885 (2015)}.

כאשר מדובר בפגיעה בעבודה על פקיד התביעות להחליט, בין השאר, האם הלקות ממנה סובל המבוטח קשורה סיבתית לפגיעה בעבודה, מכוח הקבוע בסעיף 298 לחוק הביטוח הלאומי. בסמכות הוועדה הרפואית, המתכנסת לאחר שהוכר הליקוי כפגיעה בעבודה ולאחר שהמבוטח הגיש תביעה לקבלת גמלת נכות מהעבודה, לקבוע "אם הנכות נובעת מהפגיעה בעבודה ובאיזו מידה" וכן את "דרגת הנכות" {(סעיף 118(א) לחוק}.

דהיינו, לוועדה הרפואית הסמכות לקבוע את הקשר הסיבתי בין הנכות לבין הפגיעה בעבודה שהוכרה וכן את דרגת הנכות הרפואית בעטיה.

ב- בר"ע 25428-04-14 {יעקב בן דוד נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2014(4), 647 (2014)} נקבע כי לא כל פגיעה שהוכרה על-ידי פקיד תביעות מזכה באחוזי נכות.

מדובר במושכלות יסוד כפי שנקבע ב- דב"ע 01-2/98 {באלי נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ל"ג 284, 288 (1999)} כי יש להבחין בין הכרה באירוע כ"פגיעה בעבודה" הנעשית על-ידי "פקיד תביעות" של המוסד לביטוח לאומי, על-פי סעיף 298(א) לחוק הביטוח לבין קביעת דרגת נכות מפגיעה בעבודה הנעשית על-ידי רופא או ועדה רפואית לפי סעיף 118(א) לאותו חוק.

ההכרה באירוע כ"פגיעה בעבודה" מזכה את המבוטח ל"גמלאות בעין" לפי סעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי וכן ל"דמי פגיעה" על-פי סימן ד' לפרק ה' לחוק הביטוח הלאומי.

לא כל פגיעה בעבודה גוררת בעקבותיה "נכות". לפיכך משמעותה של ההכרה כאמור אינה בהכרח גם הכרה ב"נכות", וכן בכך שהנכות נובעת מפגיעה בעבודה ובאיזו מידה. קביעה זו היא מתחום סמכותם של הרופא או ועדה רפואית לפי סעיף 118(א) לחוק {בר"ע 24399-03-14 שמעוני מעיין נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2014(4), 84 (2014)}.

בבסיס ההכרה של פקיד התביעות או של בית-הדין ב"אירוע" כפגיעה בעבודה עומד קיומו של "נזק" למבוטח, וקביעה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין האירוע לבין הנזק. עם-זאת, ברור הדבר כי לא כל פגיעה בעבודה שהוכרה ככזו, מזכה באחוזי נכות.

על חלוקת התפקידים והסמכויות בין פקיד התביעות לבין הוועדה הרפואית לעניין נכות מעבודה ובקשר לליקוי שמיעה וטינטון, קודם לתיקון 79 לחוק הביטוח הלאומי, נקבע כי פקיד התביעות - אמון היה על קבלת ההחלטה, האם ליקוי השמיעה הימנו סובל המבוטח יוכר כפגיעה בעבודה, ובכלל זה היה עליו לקבוע האם קיים קשר סיבתי בין הליקוי לבין תנאי העבודה.

ועדה רפואית - משהוכר הליקוי כפגיעה בעבודה, אם על-ידי פקיד התביעות ואם בפסק-דין, ולאחר שהמבוטח הגיש בקשה לקביעת נכות, היה עניינו מובא לפני הוועדות הרפואיות.

ועדות אלו הן שקבעו את שיעור נכותו הרפואית בגין ליקוי השמיעה שנגרם בשל החשיפה לרעש. בנוסף וככל שהמבוטח העלה בפני ועדה רפואית טענות באשר לקיומו של טינטון, היתה הוועדה בוחנת האם אכן הוא סובל מטינטון והאם טינטון זה קשור בקשר סיבתי לליקוי השמיעה שהוכר כפגיעה בעבודה, קרי טינטון כמשמעו בסעיף 72(4)(ד)(II) למבחנים שבתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956.

יש לציין, כי לפי השיטה שנהגה לפני התיקון, היו מקרים לא מעטים בהם קבעה הוועדה אפס אחוזי נכות בגין ליקוי השמיעה ואף-על-פי-כן נקבעו 10 אחוז נכות בגין הטינטון {עב"ל 53/08 לאוניד ברלכיס נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (02.10.08)}.

בדומה הובהר, גם כן בקשר לליקוי שמיעה וטינטון, כי הלכה היא שלוועדה הרפואית הסמכות הבלעדית לקבוע אם הנכות שטוען לה מבוטח נובעת מפגיעה בעבודה ואם קיים קשר סיבתי בין גורם התאונה לבין הנכות {בר"ע 578/05 אברהם ג'ולי נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (28.11.05); בג"צ 593/06 אברהם ג'ולי נ' בית-הדין הארצי לעבודה, פורסם באתר האינטרנט נבו (19.06.06)}.

בהתאם לעקרונות האמורים, כפי שהובהרו לאורך השנים בפסיקה, ועדה רפואית אינה רשאית לבטל הכרה של בית-הדין או של פקיד התביעות בפגיעה בעבודה.

בהתאם לעיקרון זה בוטלה החלטת ועדה רפואית לעררים ששללה קיומו של כל קשר סיבתי בין מצבו של נכה (עיוורון) לבין תאונה שנפסק לגביה כי היא תאונת עבודה, וקבעה לו 0 {אפס} אחוז נכות {דב"ע לה/01-345 מועלם נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז', 353; דב"ע שן/01-1 המוסד לביטוח לאומי נ' שהינו, פד"ע כא, 258, 260; בר"ע 486/08 עבדיס נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (15.12.08)}.

יפים הדברים גם למקרה ההפוך. דהיינו, ועדה רפואית אינה רשאית לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין ליקוי רפואי ממנו סובל מבוטח לבין אירוע של פגיעה בעבודה, שעה שפקיד התביעות שלל מפורשות קיומו של קשר כזה.

כנגד החלטת פקיד התביעות בנסיבות מעין אלה נתונה למבוטח הזכות להגיש תביעה לבית-הדין לעבודה, וזאת בהתאם להוראת סעיף 391 לחוק הביטוח הלאומי. או אז נכנס בית-הדין בנעליו של פקיד התביעות ובידו הסמכות לאשר את החלטת פקיד התביעות או להתערב בה, ולבטלה.

לא למותר הוא להוסיף כי לוועדה הרפואית הסמכות לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין אירוע שהוכר כתאונה בעבודה לבין ליקויים רפואיים שהופיעו בשלבים מאוחרים יותר {עב"ל 439/08 יצחק עשת נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (24.03.09)}.

משמע, ככל שפקיד התביעות או בית-הדין הכירו בפגיעה שנפגע מבוטח כתאונה בעבודה, הוועדה הרפואית היא המוסמכת לבחון קיומו של קשר סיבתי בין הפגיעה שהוכרה כתאונה בעבודה, ובין נזק רפואי שאירע למבוטח בשלב מאוחר יותר, לאחר תום תקופת אי-הכושר.

ויובהר, פעולת הוועדה כמתואר, דומה במהותה לבחינה שבוחנת הוועדה הרפואית את מצבו של מבוטח הטוען ל"החמרה" במצבו הרפואי בקשר לתאונת עבודה. עם-זאת, ושלא כמו בבירור מצבו של המבוטח בקשר ל"החמרה", בשלב זה של הדיון, בבחינת אותה פגיעה "נגזרת", על הוועדה לקבוע מהי דרגת נכותו הרפואית של המערער כתוצאה מתאונת העבודה כקביעה ראשונית.

הנה-כי-כן, בהתקיים נסיבות מסויימות מוסמכת הוועדה לברר קיומו של קשר סיבתי בין ליקוי רפואי ממנו סובל המבוטח לבין פגיעה בעבודה, גם אם לא הוכר מלכתחילה בהחלטת פקיד התביעות.

אלא שאין הוועדה מוסמכת לדון בליקוי רפואי לגביו קבע פקיד התביעות במפורש כי אין קשר סיבתי בינו לבין האירוע שהוכר כפגיעה בעבודה.

כפועל יוצא מכך, אין הוועדה רשאית לקבוע בגינו דרגת נכות {עב"ל 23990-04-12 ליאוניד חנצ'ס נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (26.05.13); עב"ל 25181-12-11 המוסד לביטוח לאומי נ' רונית רוזנבלום, תק-אר 2013(4), 1920 (2013)}.

על-פי סעיף 298(א) לחוק הביטוח תביעה של מבוטח לגמלה מתבררת על-ידי פקיד תביעות. בכל הנוגע לתביעה לתשלום דמי פגיעה, פקיד התביעות מחליט אם מדובר בפגיעה בעבודה, וככל שהתביעה נדחית, ניתן להגיש נגדה תביעה לבית-הדין האיזורי.

במקרה בו פקיד התביעות מאשר את התביעה, והמבוטח טוען כי הפגיעה בעבודה גרמה לו לנכות, ביכולתו של המבוטח להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה, ועניינו מועבר לוועדה רפואית שסמכויותיה קבועות בסעיף 118(א) לחוק.

ב- דב"ע נב/0-27 {יצחק זכי מזרחי נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כה 49, 52 (להלן: "עניין זכי מזרחי")} נדון מקרה בו המבוטח נפגע בתאונת עבודה, ופקיד תביעות הכיר בפגיעה בכתף כנובעת מהתאונה, ודחה את הטענה שגם פגיעה בראש נובעת מהתאונה.

המבוטח פנה לאחר-מכן לוועדה רפואית ולוועדה רפואית לעררים, בה נקבע כי אין קשר בין התאונה לפגיעה בראש. תביעתו של המבוטח לבית-הדין האיזורי נגד החלטת פקיד התביעות נדחתה, וערעורו נדחה אף הוא. באשר לפניית המבוטח בשני מסלולים שונים - ערעור על החלטת ועדה רפואית ותביעה נגד החלטת פקיד התביעות, נקבע בפסק-הדין כך:

"לעצם העניין - אין להבחין, משפטית, בין מצב שבו פונה מבוטח לוועדה רפואית כדי לקבוע קשר סיבתי בין פגימה לתאונה, וסמוך לאחר-מכן פונה לבית-הדין באותו נושא, לבין מצב שבו הפניה לבית-הדין באה לאחר החלטתה של וועדה רפואית הקובעת אחוזי נכות. ממסכת העובדות (סעיף 2) עולה, כי פנייתו של המערער לבית-הדין נעשתה שבועיים לאחר הפניה לוועדה הרפואית.
הטעם הוא שאין מבוטח רשאי לפעול בשני מסלולים משפטיים שונים, ועליו לבחור את הדרך בה יילך. אם תאמר כי למבוטח היו ספקות משפטיים בדבר הדרך הנכונה בה ילך, היה עליו לחזור בו מהדרך האחת - פניה לבית-הדין, שעה שהמסלול האחר, הוועדה הרפואית, נזקקה לתביעתו, מה עוד שלא היסס לערער על מסקנות הוועדה הרפואיות מדרג ראשון בפני הוועדה הרפואית לעררים, וממנה לבית-הדין.

משהכיר פקיד התביעות באירוע כ"תאונה בעבודה", והמבוטח טוען לנכות בגינה, והוא פונה לוועדה רפואית לעניין נכות מעבודה, הסמכות לקבוע את הקשר הסיבתי בין התאונה לבין הפגימה הנטענת עוברת לוועדה הרפואית (סעיף 61(א)(1) לחוק), בין אם פקיד התביעות אישר את אותו קשר ובין אם לאו."

ההלכה בעניין זכי מזרחי נדונה בין-היתר גם ב- עב"ל 669/09 {דוד אוחיון נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (12.04.11)} בו המבוטח הגיש תביעה להכרה בליקוי "מרפק טניס" כפגיעה בעבודה, תביעתו התקבלה והוא הועמד בפני ועדה רפואית, ולאחר-מכן בפני ועדה רפואית לעררים, בו נמצאה אבחנה שונה של הגבלות בתנועה, ונקבע כי אינן קשורות לליקוי שהוכר.

המבוטח לא הגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית ובחר להגיש תביעה חדשה למוסד, להכיר בליקוי הנוסף במרפק ימין כפגיעה בעבודה, תביעה אשר נדחתה על-ידי המוסד.

המבוטח הגיש תביעה לבית-הדין האיזורי נגד החלטת פקיד התביעות ובמסגרת התביעה מונה מומחה רפואי בשאלת הקשר הסיבתי בין הליקוי הנוסף לבין תנאי העבודה.

לאחר שתביעתו נדחתה, טען המבוטח בערעור, בין-היתר, כי יש להכיר בליקוי הנוסף כפגיעה בעבודה מכוח החלטת הוועדה הרפואית לעררים, אולם טענה זו נדחתה ונקבע כי המבוטח בחר במודע במסלול חדש ונפרד של תביעה נגד החלטת פקיד התביעות, ולא ערער לבית-הדין האיזורי על החלטת הוועדה הרפואית לעררים, ובנסיבות אלה לא ניתן להחזיר את הגלגל אחורנית.

על-פי סעיף 298(א) לחוק הביטוח הלאומי, תביעה של מבוטח לגמלה מתבררת על-ידי פקיד תביעות. בכל הנוגע לתביעה לתשלום דמי פגיעה, פקיד התביעות מחליט אם מדובר בפגיעה בעבודה, וככל שהתביעה נדחית, ניתן להגיש נגדה תביעה לבית-הדין האיזורי {עב"ל 23990-04-12 ליאוניד חנצ'ס נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2013(2), 688 (2013); ב"ל (חי') 54919-04-15 יעקב מיכאל פייגנבאום נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2015(3), 4416 (2015); ב"ל (חי') 40242-09-14 ענת יגנ מאלי נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2015(1), 7261 (2015); ב"ל (חי') 22256-12-12 סגל חיה נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2014(3), 16179 (2014); עב"ל 36202-03-12 המוסד לביטוח לאומי נ' נוראל חנה, תק-אר 2014(1), 88 (2014)}.

זאת ועוד. סעיף 298(א) לחוק הביטוח הלאומי מקנה לפקיד התביעות - עובד המוסד לביטוח לאומי שהוסמך על-ידי המינהלה - את הסמכות להחליט בתביעה המוגשת למוסד "אם תינתן הגמלה ובאיזה מידה תינתן".

החלטת פקיד התביעות בנוגע לזכאות מבוטח לגמלת סיעוד היא החלטה מעין שיפוטית הנסמכת על המסמכים שנמסרו בעניינו של המבוטח ועל הערכת התלות שבוצעה בידי מעריכים שהוכשרו לכך וחלות עליה כללי המשפט המינהלי {ס"ע (ת"א) 12664-05-12 מרעי עלי נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2013(3), 14156 (2013)}.

במקרה בו פקיד התביעות מאשר את התביעה, והמבוטח טוען כי הפגיעה בעבודה גרמה לו לנכות, ביכולתו של המבוטח להגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה, ועניינו מועבר לוועדה רפואית שסמכויותיה קבועות בסעיף 118(א) לחוק הביטוח הלאומי.

בבוא פקיד התביעות להחליט, צריך שתהא לפניו התשתית העובדתית השלמה להכרעה השיפוטית בדבר הזכאות לגמלה. המידע העובדתי המלא הנדרש להכרעה כאמור בתביעת הגמלה - נמצא בידי מבטוח ולא בידי המוסד לביטוח לאומי.

מעבר לזאת, למען תשולם הגמלה לזכאיה, יש לאפשר למוסד לביטוח לאומי גם לבחון את המסכת העובדתית כפי שפורטה בתביעה למוסד לביטוח לאומי לתשלום הגמלה. חלוף הזמן בין הגשת התביעה לתקופת הזכאות לגמלה הנטענת בה, מקשה על בחינת העובדות ולעיתים הופך אותה לבלתי-אפשרית {עב"ל 57861-01-11 אסתר לוזון נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2012(3), 840 (2012)}.

נעיר, כי בעניין מרדכי דרומי {נ"ד/24-0 מרדכי דרומי נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כ"ח 3} התייחס בית-הדין הארצי לסעיף 298 לחוק הביטוח הלאומי, ומצא, כי לא נקבע בחוק כיצד תועבר החלטת פקיד התביעות לתובע הגמלה והאם ניתן לשלחה בדואר.

אין חולק על-כך, כי החוק לא קובע משלוח בדואר רשום. מכאן שעל המוסד לביטוח לאומי לפעול בנושא זה בדרך סבירה. מחד, על המוסד לביטוח לאומי להבטיח, כי התובע גמלה, אכן יקבל את החלטת המוסד לביטוח לאומי על-מנת שידע כיצד לכלכל צעדיו, במיוחד כאשר תביעתו נדחית. מאידך, יש לתת את הדעת להיבט המינהלי של הנושא מבחינת הפעלתו על-ידי המוסד לביטוח לאומי {ראה גם ב"ל (ב"ש) 1400/01 גבריאלי מיכאל נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2002(1), 3117 (2002)}.

ב- עב"ל 201/06 {קיבוץ עין השופט ואח' נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2008(4), 397 (2008)} קבע בית-הדין כי הגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי נחוצה לשם בחינת הנתונים העובדתיים הנוגעים לתובע ובחינת השאלה אם נתונים אלה מצמיחים זכות לפי החוק. מכאן, שבלא תביעה ובלא בדיקתה ואישורה, לא קמה זכות לפי החוק {ראה גם עב"ל 162/07 אורי מור נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (27.11.07)}.
החובה המוטלת על מבוטח להגיש תביעה לצורך מימוש הגמלה לה הוא זכאי אף הוזכרה לא פעם בפסיקת בית-הדין ונקבע זה מכבר כי "מימושה של הזכות, ראשיתה בהגשת תביעה למוסד, ובהיעדר תביעה - לא קמה זכות" {ראה למשל דב"ע מ"ה/0-66 שלמה בראלי נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע טז 404; דב"ע לח/0-95 המוסד לביטוח לאומי נ' יצחק בר, פד"ע י (1) 247).

על-כן, מבוטח הזכאי לגמלה, חייב להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה לקבלתה, והגשת תביעה היא תנאי מוקדם להכרה בזכאות.