גמלאות - שירותים מיוחדים (סעיף 206 לחוק)

1. הדין
סעיף 206 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 קובע כדלקמן:

"206. שירותים מיוחדים (תיקונים: התשנ"ח (מס' 2), התשס"ד)
(א) שירותים מיוחדים הניתנים לאדם לפי פרק זה הם שירותים לטיפול אישי בו ולעזרת בית לשירותו האישי ולמשק ביתו.
(ב) השתתפות המוסד במתן שירותים מיוחדים לנכה תהיה לפי כללים, מבחנים ובשיעורים שקבע השר באישור ועדת העבודה והרווחה לכלל הנכים או לסוגיהם.
(ג) השר, באישור ועדת העבודה והרווחה, רשאי לקבוע כללים, מבחנים ושיעורים להשתתפות המוסד במתן שירותים מיוחדים למבוטח, אף אם אינו נכה, ובלבד שנקבע לו אחוז נכות לפי סעיף 208 בשיעור של 75% לפחות.
(ג1) בתקנות לפי סעיף זה רשאי השר לקבוע תקופה שבעדה תשולם הגמלה, שהנכה זכאי לה, אף בשונה מהוראות סעיף 296.
(ד) מי שזכאי לשירותים מיוחדים והגיע לגיל הפרישה, לא תפקע מסיבה זו זכותו למתן שירותים מיוחדים גם מעבר לגיל האמור."

תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים), התשל"ט-1978 קובעות כדלקמן:

"1. הגדרות (תיקונים: התשמ"ד, התש"ס)
בתקנות אלה:
"נכה" - נכה המקבל קצבת נכות לפי פרק ט' לחוק;
"קצבת יחיד מלאה" - כמשמעותה בסעיף 200(ב) לחוק;
"פעולות יומיום" - פעולות לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית והקשור בהן;
"השגחה" - השגחה ופיקוח על הנכה למניעת סכנה לעצמו ולאחרים;
"שירותים מיוחדים" - שירותים הניתנים לטיפול אישי בנכה ולעזרת בית לשירותו האישי ולמשק ביתו לביצוע פעולות יומיום ולהשגחה;
"קצבה מיוחדת" - קצבה לשירותים מיוחדים על-פי תקנות אלה.

2. הזכאי לקצבה (תיקונים: התשמ"ד, התש"ס)
(א) נכה התלוי בעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיום ברוב שעות היממה עקב נכותו יהיה זכאי לקצבה מיוחדת על-פי תקנות אלה אם נקבע לו אחוז נכות לפי סעיף 208 לחוק בשיעור של 60% לפחות והוא זקוק לשירותים מיוחדים.
(ב) לעניין קביעת אחוז הנכות לפי סעיף-קטן (א) לא יובאו בחשבון הליקויים המפורטים בתוספת.

3. שיעור הקצבה המיוחדת (תיקונים: התשס"ט, התשע"ה)
(א) נכה התלוי בעזרה רבה מהזולת בביצוע רוב פעולות היומיום ברוב שעות היממה, זכאי לקצבה מיוחדת בסכום השווה ל- 50% מקצבת יחיד מלאה.
(ב) נכה התלוי בעזרה רבה מהזולת בביצוע כל פעולות היומיום ברוב שעות היממה או הזקוק להשגחה מתמדת, זכאי לקצבה מיוחדת בסכום השווה ל- 111.9% מקצבת יחיד מלאה.
(ג) נכה התלוי לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע כל פעולות היומיום בכל שעות היממה וכן נכה התלוי בעזרה רבה מהזולת בביצוע כל פעולות היום-יום ברוב שעות היממה ונוסף על-כך זקוק להשגה מתמדת, זכאי לקצבה מיוחדת בסכום השווה ל- 188% מקצבת יחיד מלאה.

4. (בטלה)

5. תנאי למתן הקצבה המיוחדת (תיקון התש"ן)
(א) נכה יהיה זכאי לקצבה מיוחדת על-פי תקנות אלה, אם הוא נמצא בישראל וכל עוד הוא נמצא בישראל.
(ב) על-אף האמור בתקנת-משנה (א), אם הנכה יצא את ישראל ובתכוף לפני יציאתו קיבל קצבה מיוחדת במשך חודשיים רצופים לפחות, יימשך תשלום הקצבה לתקופה נוספת של 6 חודשים מהחודש שבו יצא את ישראל; המוסד רשאי, לפי שיקול-דעתו, להאריך את התקופה האמורה עד 24 חודשים מהחודש שבו יצא הנכה את ישראל, אם מתקיים בו אחד מאלה:
(1) הוא יצא לחוץ לארץ לצורך טיפול רפואי;
(2) הוא עובד בחוץ לארץ בשליחות מטעם מעביד ישראלי או שהוא גר עם בן זוגו העובד בחוץ לארץ בשליחות כאמור.

6. נכה הנמצא במוסד
נכה המוחזק בדרך-כלל במוסד בו ניתנים שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שירותי שיקום, לא יהיה זכאי לקצבה מיוחדת.

7. החלטה לזמן מוגבל
המוסד רשאי ליתן קצבה מיוחדת לזמן מוגבל, אם לדעתו קיימות נסיבות העשויות להשפיע על זכאותו של הנכה לקצבה מיוחדת או על שיעורה.
8. דיון מחדש על-ידי המוסד (תיקון התשמ"ד)
(א) המוסד רשאי בתום שישה חודשים מיום שנקבעה לאחרונה זכאותו של נכה לקצבה מיוחדת, לבדוק ולהחליט מחדש בדבר זכאותו של הנכה לקצבה מיוחדת או שיעורה.
(ב) התגלו עובדות שלדעת המוסד לא היו ידועות בעת מתן ההחלטה ושהיה בהן כדי להשפיע על קביעת הזכאות לקצבה מיוחדת, או שיעורה, רשאי המוסד להחליט בעניין הזכאות מחדש, אף אם טרם חלפו שישה חודשים מיום החלטת פקיד התביעות.
(ג) נוצרו עובדות חדשות שלדעת המוסד יש בהן כדי להגדיל את שיעור הקצבה המיוחדת, רשאי המוסד להחליט בעניין הזכאות מחדש, אף אם טרם חלפו שישה חודשים מיום החלטת פקיד התביעות.

9. דיון מחדש על-פי בקשת הנכה
חלפו שישה חודשים מיום שנדחתה תביעתו של נכה לקצבה מיוחדת, או מיום שנקבע שיעור הקצבה המיוחדת והנכה המציא אישור רפואי כי חלה החמרה במצבו הרפואי שיש בה כדי להשפיע על זכותו לקבלת קצבה מיוחדת או על שיעורה, ידון ויחליט המוסד מחדש על זכאותו של הנכה לקצבה מיוחדת, על-פי בקשתו.

10. (בטלה)

10א. קצבה מיוחדת למבוטח שאינו נכה (תיקונים: התש"ן, התשנ"ה, התש"ס, התש"ס (מס' 2))
(א) מבוטח שנקבעה לו נכות רפואית לפי סעיף 208 לחוק בשיעור של 75% לפחות, אך אינו נכה כהגדרתו בתקנה 1, יחולו עליו תקנות אלה כאילו הוא נכה, אם מתקיימים בו כל אלה:
(1) נעשה זכאי לקצבה מיוחדת והגיש את תביעתו לקבלה בהיותו מבוטח כהגדרתו בסעיף 195 לחוק;
(2) הוא אינו מקבל קצבה מיוחדת לפי סעיף 112 לחוק או תשלום עבור עזרת הזולת או עבור עזרה בבית לפי חיקוק כלשהו וכן אינו מקבל הטבה לפי ההסכם בדבר גמלת ניידות (להלן - הסכם הניידות), ואם קיבל הטבה כאמור, החזיר את ההלוואה העומדת שניתנה לו לרכישת הרכב שבבעלותו; לעניין פסקה זו:
"הטבה לפי ההסכם בדבר גמלת הניידות" - למעט הטבה הניתנת למוגבל בניידות משתכר, אם מתקיים בו אחד מאלה:
(1) הוא זכאי לקצבה מיוחדת בסכום השווה לקצבת יחיד מלאה;
(2) נקבעו לו 100% מוגבלות בניידות לפי הסכם הניידות;
(3) הוועדה הרפואית קבעה כי הוא זקוק לכיסא גלגלים ומשתמש בו או שבשל ליקוי בגפיו התחתונות אינו מסוגל ללכת בכוחות עצמו ובשל מוגבלותו אינו מסוגל להשתמש בכיסא גלגלים.
"מוגבל בניידות משתכר" - כהגדרתו בהסכם הניידות וכן כל אחד מאלה:
(1) מי שמשתלמת לו קצבת ניידות, לפי הוראות סעיף 20א(ג)(2) להסכם הניידות;
(2) מי שהוא חסר רכב כמשמעותו בסעיף 15 להסכם הניידות ואין משתלמת לו קצבת נכות בשל כך שמתקיים בו אחד מאלה:
(א) הוא מקבל דמי מחלה כמשמעותם בסעיף 180 לחוק;
(ב) אי-הכושר להשתכר נגרם לו כשלא היה תושב ישראל;
(ג) הוראות סעיפים 320(ג) ו- 323 לחוק.
(3) הכנסתו החדשית מעבודה או הכנסתו לחודש ממשלח-יד אינה עולה על סכום השווה לארבע פעמים השכר הממוצע.
(ב) על-אף האמור בתקנת-משנה (א)(3), אם ההכנסה עולה על סכום השווה לארבע פעמים השכר הממוצע, תשולם הקצבה בשיעור של 50% מהקצבה - אם ההכנסה לא עולה על סכום השווה לחמש פעמים השכר הממוצע.
(ג) חלה עליה בהכנסה החודשית, שיש בה כדי להשפיע על הזכאות לקצבה לפי תקנה זו או על שיעורה - יימשך תשלום הקצבה ללא שינוי בעד שלושה חודשים, בכל שנה, שבהם היתה עליה בהכנסה כאמור ובכל מקרה לא יותר מאשר בעד שלושה חודשים רצופים אף אם אינם באותה שנה.

10ב. (בוטלה)

11. תחילת הזכאות (תיקונים: התשמ"ד, התש"ן, התשס"ו, התשע"ב)
(א) הזכאות לקצבה מיוחדת תתחיל ב- 1 בחודש שבו הוגשה הבקשה לקצבה מיוחדת, אולם לא לפני שחלפו 90 ימים מהתאריך הקובע, ואם הזכאות לקצבה היא לפי תקנה 10א - לא לפני שחלפו 90 ימים ממועד תחילתה של הנכות הרפואית בשיעור של 75% לפחות.
(ב) על-אף האמור בתקנת-משנה (א), ראה המוסד:
(1) כי נתקיימו במבוטח התנאים המזכים בגמלה התקופה שקדמה להגשת התביעה, תשולם הגמלה בעד התקופה האמורה, ובלבד שלא תשולם גמלה בעד תקופה העולה על 6 חודשים שבתכוף להגשת התביעה;
(2) כי מבוטח, שמתקיימים בו התנאים המפורטים להלן, אינו זכאי לקצבה רק משום שטרם חלפו 90 ימים כאמור בתקנת-משנה (א), תשולם לו הקצבה בעד היום ה- 31 ואילך:
(א) נקבעה לו נכות רפואית לפי סעיף 208 לחוק בשיעור של 75% לפחות;
(ב) הוא תלוי בעזרת הזולת, כאמור בתקנה 3(א), (ב) או (ג), למשך תקופה של שישה חודשים רצופים לפחות;
(ג) הוא אינו זכאי לגמלה לפי תקנה 5(ד) לתקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), התש"ע-2010, בעד התקופה שמהיום ה- 31 כאמור.

12. מעקב
המוסד יקיים מעקב מזמן לזמן על השימוש בקצבה המיוחדת.

13. הוראות מעבר (תיקון התש"ם)
על-אף האמור בתקנות אלה יוחל בהפעלתן בהדרגה והן יחולו:
(1) על נכים שמלאו להם 40 שנים - מיום תחילתן של תקנות אלה;
(2) על נכים שמלאו להם 30 שנים - מיום ט"ו בניסן התש"ם (1 באפריל 1980);
(3) על נכים שמלאו להם 18 שנים - מיום כ"א בתשרי התשמ"א (1 באוקטובר 1980).

14. תחילה
תחילתן של תקנות אלה ביום ד' בניסן התשל"ט (1 באפריל 1979), אולם נכה יהיה רשאי להגיש את תביעתו למן יום פרסומן."

2. כללי
הזכאות לקצבת שירותים מיוחדים מעוגנת בהוראת סעיף 206 לחוק הביטוח הלאומי.

מכוח הוראת סעיף 206 לחוק הביטוח הלאומי, הותקנו תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים), התשל"ט-1978.

תכלית הקצבה הינה לא לשיפור רמת החיים היא מיועדת, לא למזון, לא לביגוד ולא לצרכים חיוניים אחרים, אלא לטיפול אישי בנכה ולעזרת בית לשירותו האישי של הנכה ולמשק ביתו.

כך, גמלת השירותים המיוחדים משולמת לנכה המתגורר בביתו, בשל חשש, שמא בשל קשיים כלכליים של משפחת הנכה שירותים אלה או חלקם לא יסופקו לו כשהוא מתגורר עם משפחתו.

גמלת השירותים המיוחדים באה איפוא להבטיח לנכה תשלום שיהא בו כיסוי להוצאות הקשורות במתן שירותים אלה. על-כן, למי אשר מוחזק במוסד, קיומם של צרכים אלה מובטח, ועל-כן אין צורך להבטיחם בדרך של מתן גמלת שירותים מיוחדים.

תשלום הגמלה מכוון לאפשר לנכים לתפקד בקרב בני משפחתם ובקהילה. בצד זאת, התשלום מביא לחיסכון בתמיכה כספית ציבורית בנכה, תמיכה שהיתה מוענקת לו בעקיפין לו היה מוחזק במוסד.

הואיל ובדרך-כלל נכה שאינו מתגורר בביתו עם בני משפחתו נופל לנטל על הציבור, אשר ייאלץ לדאוג לסידורו במוסד כלשהו, ובדרך-כלל העלות הכרוכה בכך לציבור אינה נופלת משיעורה של גמלת שירותים מיוחדים - מן הראוי להקצות גמלת שירותים מיוחדים לנכה, גמלה אשר עשויה למנוע את הצורך באישפוזו של הנכה במוסד.

הנה-כי-כן, מתוך הדברים שנאמרו לעיל עולה הזיקה הברורה שבין תשלום הגמלה למי ששוהה בביתו, לבין היעדר הצורך בה למי ששוהה במוסד, בו ממילא מסופקים לו ובעין, לפחות עיקר השירותים אותם מיועדת הגמלה לממן בהיותו בביתו.

נמצא איפוא, כי מתוך בחינת תכלית תשלום הקצבה, לא תשולם קצבת שירותים מיוחדים למי שמוחזק במוסד. זאת מתוך ההבנה, שבבסיס שלילת הקצבה, עומדת ההנחה בדבר מתן השירותים "בעין" או לפחות חלק מהם, במסגרת המוסד שבו הוא שוהה.

ב- עב"ל 31303-01-13 {המוסד לביטוח לאומי נ' אהוד פרקש שמשון, תק-אר 2014(4), 1585 (2014)} נדונה השאלה האם בדין נשללה זכאותו של המשיב לקצבת שירותים מיוחדים על-ידי המוסד לביטוח לאומי, בהסתמכו על הוראת תקנה 6 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים), התשל"ט-1978 {תיקראנה להלן: "תקנות לשירותים מיוחדים"}. זאת, עקב השתתפות המשיב במכינת "כנפיים" שבמסגרתה, כך לטענת המוסד לביטוח לאומי, ניתנים שירותי רפואה או שירותי סיעוד ושיקום?

תביעת המשיב כנגד החלטת המוסד לביטוח לאומי התקבלה על-ידי בית-הדין האיזורי. בית-הדין האיזורי קבע כי מכינת "כנפיים" בה משתתף המשיב מיועדת להקנות לו כישורי חיים וכלים לנהל את חייו באופן עצמאי, ואינה מספקת לו שירות רפואי, סיעודי או שיקומי. משכך, אין לראותו כמי ששוהה במוסד בו ניתנים לו שירותי רפואה או שיקום וסיעוד, ואין הצדקה לשלילת קצבת שירותים מיוחדים לה הוא נמצא זכאי בדין.

בדחותו את ערעור המוסד לביטוח לאומי קבע בית-הדין הארצי כי תכלית ההסדר שבתקנה 6 לתקנות שירותים מיוחדים לעניין שלילת קצבת שירותים מיוחדים, מחייבת קיומה של זיקה משמעותית בין המוגבלות בגינה משולמת הקצבה לנכה, ובין שירותי הרפואה, הסיעוד והשיקום שהוא מקבל מחוץ לביתו. בהיעדר זיקה כזו בין המוגבלות של המשיב, שבגינה הוא נמצא זכאי לקצבה, ובין תוכנית "מכינת כנפיים" בה הוא משתתף, אין בסיס לשלילת גמלתו.

3. חובת ההנמקה של הוועדה לעררים
הוועדה היא גוף מעיין שיפוטי ובתור שכזאת מוטלת עליה חובה לנמק את החלטתה באופן שגם מי שאינו רופא יבין את החלטתה היטב {דב"ע נד/154-0 דן יעקב לבל נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כז 474}.

נעיר, כי ההנמקה צריכה לאפשר לא רק לרופא אחר לעמוד אחר הלך מחשבתה של הוועדה אלא גם לבית-הדין לעשות כן כדי לוודא אם הוועדה אכן נתנה פירוש נכון לחוק {דב"ע לה/129-0 שריקי נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז' 206; ב"ל (חי') 2502-04-13 מ' כ' נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2013(4) 8280 (2013)}.

4. סמכותו של בית-הדין לדון ב"שאלה משפטית"
סעיף 213 לחוק הביטוח הלאומי, מאפשר לערער על החלטת הוועדה בפני בית-דין איזורי לעבודה, בשאלות משפטיות בלבד.

בית-הדין, במסגרת סמכותו לדון ב"שאלה משפטית" בלבד, בוחן האם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה {עב"ל (ארצי) 10014/98 יצחק הוד נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ל"ד 213}.

כלומר, בית-הדין נעדר סמכות לדון ולהכריע בהיבט הרפואי {ראה למשל ב"ל (ב"ש) 603-04-13 אברהם שלי נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2013(3), 14806 (2013)}.

כך גם, ב- ב"ל (נצ') 22394-02-12 {עזבון המנוח כרים חליחל ז"ל נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2013(2), 15908 (2013)} קבע בית-הדין כי לא יוכל להתייחס בערעור העומד בפניו לטענות רפואיות ותפקודיות, אלא יהיה עליו להתמקד בשאלה אם ניתן למצוא פגם משפטי בהחלטת הוועדה.

5. המערערת אינה תלויה בזולת בעזרה רבה ברוב פעולות היום-יום, ברוב שעות היממה
ב- ב"ל (נצ') 23905-12-14 {רימונדה מוסלם נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2015(2), 17814 (2015)} נדון ערעור על החלטת הוועדה לעררים (שירותים מיוחדים) ולפיה נקבע כי המערערת אינה תלויה בזולת בעזרה רבה ברוב פעולות היום-יום, ברוב שעות היממה.

מטיעוני המערערת, הן בכתב והן בעל-פה, וכפי שהועלו בפני בית-הדין, עולה כי המערערת טענה כנגד החלטת הוועדה לעניין מידת תלותה בזולת בניידות, בהלבשה, ברחצה, בהיגיינה האישית, הצורך בהשגחה ומסוגלותה לטיפול תרופתי בעצמה.

בית-הדין דחה את התביעה וקבע כי מצבה הרפואי של המערערת נבחן בשלב של קביעת נכותה על-ידי הוועדות הרפואיות בענף נכות כללית, ומרגע שנקבעה נכותה, נבחנת זכאותה לקצבת שירותים מיוחדים על בסיס הנכות המוכרת ותו לא.

מכאן, ככל שהמערערת טוענת לקיומם של ליקויים רפואיים נוספים, מעבר לאלה אשר נקבעו לה, עליה להגיש תביעה חוזרת לקצבת נכות כללית, במסגרתה ייבחנו גם ליקוייה הרפואיים הנטענים, ואשר אינם נכללים בין הליקויים בגינם נקבעה נכותה הרפואית הנ"ל.

עוד נקבע כי גם העובדה כי למערערת נקבעו 75% נכות רפואית, אין משמעה כי היא בהכרח זכאית לקצבת שירותים מיוחדים. הזכאות לקצבה נבחנת בהתאם להוראות הדין, ובהתאם לרמת תלותה של המערערת בעזרת הזולת כאמור בסעיף 206 לחוק הביטוח הלאומי.

לגבי ניידות המערערת בביתה - מפרוטוקול הוועדה עולה בבירור, כי המערערת הינה עצמאית בניידות, ומתואר כי היא נכנסה לחדר הוועדה בעצמה, התיישבה וקמה מהכיסא ללא עזרה. טענת המערערת ולפיה היא תלויה בעזרת ילדיה בניידות בבית, הינה סותרת את ממצאי הוועדה, אשר רשמה את אופן התנהלותה של המערערת בפניה.

לגבי טענתה של המערערת ולפיה יש בניידותה בתוך ביתה משום סיכון עצמי אפשרי, הרי שהמדובר בטענה תיאורטית בלבד ואשר אין לה שום תימוכין. המערערת לא מסרה על אירוע נפילה כלשהו, ואף לא הציגה שום מסמך אשר יכול להעיד על-כך.

לאור האמור לעיל, קבע בית-הדין כי לא נפלה בהחלטת הוועדה בעניין הניידות טעות משפטית כלשהיא.

6. "פעולות יום-יום"
ב- ב"ל (ת"א) 49505-12-13 {מיה ינקוביץ נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2014(4), 21311 (2014)} קבע בית-הדין כי המבחנים להענקת השירותים, לרבות שיעור הגמלה, פורטו בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים), התשל"ט-1979 {תיקראנה להלן: "התקנות"}.

"פעולות יום-יום", אשר בקשר אליהן ניתנת קצבה לשירותים מיוחדים, הוגדרו בתקנות ככוללות חמש פעולות: פעולות לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית והקשור בהן {ראה תקנה 1 לתקנות}.

הזכאות לקצבה לשירותים מיוחדים ושיעורה מותנים בכך שה"נכה" תלוי בעזרת הזולת בביצוע רוב או כל פעולות היום-יום והקשור בהן, ברוב או בכל שעות היממה, או הזקוק להשגחה מתמדת {תקנה 3 לתקנות}.

"השגחה" - מוגדרת בתקנה 1 לתקנות להשגחה או פיקוח על ה"נכה" למניעת סכנה לעצמו ולאחרים.

7. קביעת הוועדה, לפיה המערערת עצמאית בהיגיינה אישית, אינה מתיישבת עם קביעתה הנוספת לפיה המערערת זקוקה לסיוע בהחלפת טיטולים - הערעור התקבל בחלקו
ב- ב"ל (ת"א) 54756-02-13 {ליאור מזרחי נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2013(4), 3463 (2013)} בית-הדין קיבל את הערעור בחלקו וקבע כי קביעת הוועדה, לפיה המערערת עצמאית בהיגיינה אישית, אינה מתיישבת עם קביעתה הנוספת לפיה המערערת זקוקה לסיוע בהחלפת טיטולים לאחר בריחת השתן. קביעה זו אף אינה מביאה בחשבון את תלונות המערערת כפי שאלה הובאו בפני הוועדה בדבר בריחות שתן באופן המצריך הסתייעותה במטפלת לשם החלפת תחבושות בתדירות גבוהה, ואף אינה מנומקת באופן המאפשר לעקוב אחר הלך מחשבתה.

לא זו אף זו. בסעיף "הלבשה" קבעה הוועדה כי המערערת "תלויה לחלוטין במטלה זו". לא ניתן להבין, איפוא, הכיצד זה תלויה המערערת לחלוטין בעזרת הזולת לצורך ביצוע פעולת ההלבשה, ולעומת-זאת עצמאית בביצוע פעולות הדרושות לשמירה על היגיינה אישית. בכך יש טעות משפטית המצדיקה השבת עניינה של המערערת לוועדה.

זאת ועוד. בסעיף "רחצה" קבעה הוועדה כי "קיימות יכולות לבצע רחיצת פנים וידיים. זקוקה לעזרה פעילה של רחצת הגוף". על-סמך ממצא זה, קבעה הוועדה כי המערערת זקוקה לסיוע במידה רבה לצורך פעולת הרחצה.

מהחלטת הוועדה עולה, איפוא, כי היא מצאה שהמערערת מסוגלת לבצע בעצמה רחיצת פנים וידיים, אולם אין היא מסוגלת לבצע פעולה של רחיצת הגוף ללא עזרה מהזולת. לפיכך, צודקת המערערת בטענתה לפיה לא ניתן להבין מהחלטת הוועדה על-סמך מה קבעה כי אין היא תלויה לחלוטין בעזרת הזולת ברחצה, זאת בפרט, נוכח קביעתה שהמערערת תלויה לחלוטין בעזרת הזולת לשם ביצוע פעולת ההלבשה. אף בכך יש טעות משפטית המצדיקה השבת עניינה של המערערת לוועדה.

8. המבחן הקובע הוא עצם שהות הנכה במוסד אשר מספק לכל הפחות את אחד מהשירותים המנויים בתקנה 6 לתקנות (מתן שירותים מיוחדים לנכים)
ב- ב"ל (חי') 49121-12-11 {שושנה קולס נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2013(3), 3125 (2013)} נדונה תביעה כנגד המוסד לביטוח לאומי להכיר בתובעת כזכאית לקצבת שירותים מיוחדים מכוח הוראת סעיף 206 לחוק הביטוח הלאומי ותקנה 6 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן שירותים מיוחדים לנכים), התשל"ט-1978.

הצדדים הגיעו להסכמה על העובדות הבאות: דור כרמל הוא בית אבות פרטי, שאינו ממומן על-ידי המדינה, הפועל ברישיון שניתן לו על-ידי משרד הבריאות. בנוסף, ניתנים בו שירותים שהם בגדר שירותים מיוחדים על-פי החוק; מספר האנשים המאושפזים במוסד מופנים אליו על-ידי משרד הבריאות, במימונו. התובעת איננה בין האנשים הזכאים לתשלום ממשרד הבריאות או להשתתפות ממשרד הבריאות; ההתקשרות שבין התובעת לדור כרמל היא התקשרות פרטית בחוזה שנחתם בינה לבין דור כרמל. מימון שהותה של התובעת נעשה בתשלום ישיר שמשולם על-ידי המשפחה למוסד.

בית-הדין עסק בשאלה האם זכאית התובעת, בתקופה שבה היא נמצאת בדור כרמל, מתאריך 01.08.08 ואילך, לקצבת שירותים מיוחדים לפי החוק והתקנות.

בית-הדין קבע כי לעניין תחולתה של תקנה 6 לתקנות, המבחן הקובע הוא עצם שהות הנכה במוסד אשר מספק לכל הפחות את אחד מהשירותים המנויים בתקנה 6 לתקנות ומבחן זה מתקיים במקרה דנן.

על-כן, די בכך כדי להביא למסקנה שכדין הפסיק הנתבע לשלם לתובעת, החל מחודש 08/08, קצבת שירותים מיוחדים, בהיות התובעת, מאושפזת מאז 09.07.08 במוסד. התביעה נדחתה.

9. אשפוז במוסד סיעודי
ב- ב"ל (חי') 33527-02-12 {פלוני נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2013(2), 1692 (2013)} עותר התובע לחייב את הנתבע לשלם לו קצבת שירותים מיוחדים לפי סעיף 206 לחוק הביטוח הלאומי וזאת בגין התקופה שראשיתה חודש 10/10. במועד זה הפסיק הנתבע - מכוח הוראת תקנה 6 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים), התשל"ט-1978 לשלם לתובע את הקצבה האמורה מהטעם שהתובע מאושפז במוסד סיעודי.

בית-הדין דחה את התביעה וקבע כי תקנה 6 לתקנות חלה גם היכן שאין כלל תמיכה ממשלתית וציבורית במוסד בו מוחזק הנכה וגם היכן שאין השתתפות ציבורית באשפוזו של הנכה הספציפי במוסד.

המבחן הקובע הוא עצם שהות הנכה במוסד אשר מספק לכל הפחות את אחד מהשירותים המנויים בתקנה 6 לתקנות ובמקרה דנן, המבחן מתקיים.

די בכך שהתובע מאושפז מאז חודש 05/10 במוסד המספק לו שירותי סיעוד, כדי להביא למסקנה שבדין הפסיק הנתבע לשלם לתובע קצבת שירותים מיוחדים החל מחודש 10/10. מסיבה זו, עצם העובדה שהתובע נושא במלוא מימון שהותו במוסד ועצם העובדה כי מדובר במוסד שהוא מוכר על-ידי משרד הבריאות - אין בהם כדי להביא למסקנה כי אין תחולה בעניינו של התובע לתקנה 6 לתקנות.

ב- ב"ל (ת"א) 1120-10 {תומר מרדכי נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2013(1), 13306 (2013)} עסקינן בתביעה לגמלת שירותים מיוחדים מכוח הוראת סעיף 206 לחוק הביטוח הלאומי. הנתבע דחה את תביעת התובע לתשלום גמלת שירותים מיוחדים בהסתמך על תקנה 6 לתקנות הביטוח הלאומי.

השאלה אשר עמדה בפני בית-הדין הינה האם המרכז בו שוהה התובע הוא מוסד העונה על התנאים המפורטים בתקנה 6 לתקנות.

התובע טען כי תקנה 6 לתקנות אינה חלה עליו שכן המרכז אינו מוסד שיקומי-סיעודי, ואין בו שירותי רפואה, שיקום וסיעוד כמובנם בחוק ובאופן השולל גמלת שירותים מיוחדים. לטענתו, הוא שוהה במחיצת הוריו בביתם לפחות מחצית מימות השבוע, ואמו בעיקר לוקחת אותו לכל הטיפולים הרפואיים והפרא-רפואיים שלא מתקבלים בדיור המוגן.

מנגד, לטענת הנתבע, "המרכז" מספק לדייריו ובכללם התובע, שירותי סיעוד ושיקום ומשכך עונה הוא על דרישות תקנה 6 לתקנות, לפיה מדובר בשלושה סוגי שירותים חילופיים {שירותי סיעוד או שירותי רפואה או שירותי שיקום} ולמעשה די בהענקת הסוג האחד של השירותים, במסגרת המרכז, לשלילת הזכאות לקצבת שר"מ.

בית-הדין קבע כי על-פי הראיות שהובאו בפניו עולה כי התובע נמצא שבוע נוסף בשנה בבית הוריו, שעה שהמרכז נסגר לכל פעילות ומכאן כי התובע מצוי בביתו למעלה מ- 182 ימים בשנה. כלומר, התובע מצוי לפחות ממחצית ימות השנה מחוץ לכותלי המרכז.

די בכך, בכדי לקבל את התביעה ולקבוע כי לתקנה 6 לתקנות עליה נסמך הנתבע בהחלטתו לשלילת הגמלה, אין תחולה בעניינו של התובע. מעבר לכך קיים ספק באשר להתקיימות הדרישה כי המרכז בו שוהה התובע יספק שירותי רפואה, סיעוד או שירותי שיקום.

10. האם דייר השוהה במסגרת של דיור מוגן, הוא בחזקת "נכה המוחזק במוסד"
ב- ב"ל (ב"ש) 969-09-11 {ישראלה ילון נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2012(2), 4891 (2012)} נדונה השאלה האם דייר השוהה במסגרת של דיור מוגן, הוא בחזקת "נכה המוחזק במוסד" כלשונה של תקנה 6 לתקנות.

התובעת מתגוררת מפברואר 2009 במסגרת של דיור מוגן הידוע בשם "אבות שבנגב" בבאר שבע. במתחם האמור מחלקה סיעודית ובנפרד דיור מוגן המיועד לדיירים עצמאיים. התובעת מתגוררת בחלק המיועד לדיירים עצמאיים.

השירות הרפואי העומד לרשותם של דיירי הדיור העצמאי, הוא השירות הרפואי הניתן בקהילה על-ידי תאגידי הבריאות {קופת חולים}.

בית-הדין קיבל את התביעה וקבע כי כשם שלא ניתן לראות בנכה המתגורר יחד עם בני משפחתו אשר באפשרותם לדאוג לאספקת תרופות הנכה ולענות לקריאותיו במצוקה, כ"נכה שמוחזק במוסד המספק שירותי רפואה", כך אין לראות בדייר במסגרת של דיור מוגן עצמאי, כ"נכה המוחזק במוסד בו ניתנים שירותי רפואה" רק בשל זמינותם של אלה.

לפיכך, אין לקבל את טענת הנתבע האומרת כי בשל קיומם של שירותי רפואה זמניים במסגרת הדיור המוגן, יש לראות במסגרת הדיור המוגן העצמאי כ"מוסד בו ניתנים שירותי רפואה".
מהמקובץ עולה כי אין לראות בנכה השוהה במסגרת של דיור מוגן עצמאי כ"נכה המוחזק בדרך-כלל במוסד בו ניתנים שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שירותי שיקום", כאמור בתקנה 6 לתקנות.

סבא - ייסטהו - ייס - מתת - האל

הפרקים שבספר:

גמלאות - שירותים מיוחדים (סעיף 206 לחוק)