botox
הספריה המשפטית
המדריך המקיף לחוק הביטוח הלאומי

הפרקים שבספר:

הזכות ותחומיה (סעיף 151 לחוק)

1. הדין
סעיף 151 לחוק הביטוח לאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 קובע כדלקמן:

"151. הזכות ותחומיה
(א) מבוטח שאירעה לו תאונה, בין בישראל ובין בחוץ לארץ, יהיה זכאי לדמי תאונה בעד פרק הזמן שבו הוא נמצא בישראל ואבד לו כושר התפקוד, אם לא עסק למעשה בעבודה כלשהי.
(ב) הזכות לדמי תאונה לפי סעיף זה מותנית בכך שהמבוטח נבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות משעת התאונה, ואם המוסד אישר שתוצאות התאונה יכול שנתגלו לראשונה לאחר 72 השעות האמורות - תוך שבועיים מיום התאונה."

2. כללי
סעיף 151(ב) לחוק הוסף במסגרת תיקון 38 לחוק הביטוח הלאומי, בדברי ההסבר להצעת החוק נכתב כך:

"במטרה להבטיח אפשרות של בדיקה אם אמנם אירעה תאונה המזכה בגמלה ואם אובדן כושר התפקוד נגרם כתוצאה מאותה תאונה, מוצע לקבוע כי תנאי לקבלת גמלה במסגרת ביטוח נפגעי תאונות הוא שהמבוטח נבדק בדיקה רפואית תוך תקופה מוגדרת."

על תכלית התיקון נאמר על-ידי פסיקת בית-המשפט כי "תכליתה של הדרישה לבדיקת רופא, ובתוך פרק הזמן המצומצם של 72 שעות, היא לאפשר בחינה עובדתית מהימנה אודות עצם קרות התאונה, ובדיקה עובדתית מהימנה אודות הקשר הסיבתי בין התאונה לבין אובדן כושר התפקוד.

דרישה זו מקבלת משנה-תוקף נוכח טענה אפשרית על פגיעה בתאונה שלא היו עדים להתרחשותה, כמו במקרה שלפנינו, או נוכח אפשרות לאובדן כושר תפקוד מסיבות שאין להן כל קשר עם התאונה. מכאן איפוא הדרישה לבדיקה רפואית, המלווה מטבע הדברים ברישום, והיא בעלת משקל ראייתי מיוחד, והדרישה לקיומה בתוך פרק זמן קצר ומוגבל, מתוך הבנה כי חלוף הזמן מכביד ומקשה על אפשרות בחינת קיומה של תשתית עובדתית, בין אודות עצם קרות התאונה ובין אודות הקשר הסיבתי בינה לבין אובדן כושר התפקוד. {עב"ל 25525-11-10 ולאד ריגובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2013(4), 1704 (2013)}.

מתכלית זו ברור כי השימוש במטבע הלשון "שעת התאונה" ו"יום התאונה" כוון למועד ההתרחשות הפיסי של התאונה ולא למועד שיכול ויקרה זמן מה לאחר-מכן - המועד בו יחל אובדן כושר העבודה.

לאור האמור, את יסוד אי-הכושר בהגדרת המונח "תאונה" אין לפרש באופן שרק במועד בו החל אי-הכושר מתגבשת התאונה. תאונה היא אירוע פיסי שיכול ולא יגרום לנזק פיסי ויכול ונזקו הפיסי - בין עד כדי אובדן כושר העבודה ובין נזק פחות מכך - יקבל ביטוי במועד מאוחר יותר.

לפיכך, את יסוד אי-הכושר בהגדרת המונח "תאונה" יש לקרוא כיסוד תוצאתי, דהיינו תאונה פיסית תעלה כדי "תאונה" לפי פרק דמי תאונה רק אם במועד כלשהו היא גרמה לאובדן כושר עבודה.

תאונה שגרמה לנזק פחות מכך לא תחשב כתאונה המזכה בדמי תאונה. את המונח "שעת התאונה" ו"יום התאונה" יש לפרש כפשוטם - המועד הפיסי בו ארע האירוע הפתאומי שבו גורם חיצוני הביא לחבלה פיסית {עב"ל 25525-11-10 ולאד ריגובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2013(4), 1704 (2013)}.

בסעיף 151(א) לחוק נאמר: "מבוטח שאירעה לו תאונה, בין בישראל ובין בחוץ לארץ, יהיה זכאי לדמי תאונה בעד פרק הזמן שבו הוא נמצא בישראל ואבד לו כושר התפקוד, אם לא עסק למעשה בעבודה כלשהי". ברישא לסעיף זה מופיע המונח תאונה.

השימוש במונח זה על-פי הגדרתו בסעיף 150 לחוק, כולל בתוכו גם אובדן כושר התפקוד, אולם המחוקק משתמש בסיפא לסעיף 151(א) לחוק במונח אובדן כושר התפקוד.

לכאורה תוספת זו של המילים "אובדן כושר התפקוד" בסיפא מיותרת, ודי היה להסתפק בהגדרת תאונה שברישא לסעיף זה, הכוללת במילא אובדן כושר התפקוד. ההפרדה בין האירוע ותוצאותיו בסעיף 151(א) לחוק תומכת לכאורה בפרשנות הגורסת, שיש להפריד לעניין המועדים הנקובים בפרק זה בין האירוע לתוצאותיו. אפשר מאידך לסבור שחזרה זו על הביטוי אובדן כושר התפקוד מתבקשת למען הבהירות, בגלל המילים האחרונות לאותו סעיף "אם לא עסק בעבודה כלשהי", שבלעדי המילים "אבד לו כושר התפקוד" אין הוא מתקשר בבהירות למילים אם לא עסק בעבודה כלשהי".

סעיף 152(ב) לחוק קובע כי "הזכות לדמי תאונה לפי סעיף זה מותנית בכך שהמבוטח נבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות משעת התאונה, ואם המוסד אישר שתוצאות התאונה יכול שנתגלו לראשונה לאחר 72 השעות האמורות - תוך שבועיים מיום התאונה". גם בסעיף זה ישנה הבחנה לכאורה בין האירוע התאונתי ובין תוצאותיו. הבחנה זו גם היא תומכת לכאורה במפרשים את המונח "תאונה" בסעיף זה כאירוע תאונתי, בשונה מהגדרתו בסעיף 150 לחוק, הכורך את האירוע התאונתי ואת תוצאותיו בצוותא-חדא.
יחד-עם-זה, נראה שהמחוקק היה ער לכך, שאפשר שתוצאות התאונה יתגלו מאוחר יותר מיום האירוע, אלא שתחם את גבול מועד הבדיקה הרפואית הממלאת את תנאי הזכאות על-פי החוק, בסד של לא יותר משבועיים מיום התאונה. לפי הפירוש המקובל, "יום התאונה" בסעיף זה הוא יום האירוע התאונתי, ולא היום שבו איבד המבוטח את כושר התפקוד.

החוק מבחינה זו יצר מבחינה חקיקתית מציאות של זכאות או היעדר זכאות, שאינה מתחשבת בכמה נתונים קיימים, ואלה הם:

האחד, הזכאות לדמי פגיעה תקום רק במקרה של אובדן כושר תפקוד, בהתאם לכללים שנקבעו בתקנות. אפשר שרק בהתרחש אובדן כושר תפקוד יתעורר המניע להגשת תביעה.

השני, לא כל בני-האדם, ימהרו ללכת לבדיקה רפואית, כל עוד הם מסוגלים לתפקד בצורה סבירה יחסית. אובדן כושר התפקוד הוא הגבול העליון שוודאי יביא נפגע לבדיקה רפואית.

השלישי, אובדן כושר תפקוד יכול להתגלות גם כעבור תקופה העולה על שבועיים ימים.

הרביעי, אכן גזירת הכתוב אינה תומכת בדרך פרשנית זו, אלא תומכת בגבולות המוכרים של לא יותר משבועיים ימים מיום האירוע התאונתי.

אנו סוברים שגזירת הכתוב ככל שהיא מבטאת את אומד דעתו של המחוקק, יכולה "לסבול" "מתיחת" תקופה זו בת שבועיים ימים, וגם תקופות מינימליסטיות אחרות בפרק זה, למשך זמן ממושך יותר, בנסיבות מתאימות מוצדקות.

ב- עב"ל 41669-02-12 {נורית ענתי נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2013(3), 626 (2013)} נקבע כי בפרק ו' לחוק הביטוח הלאומי שכותרתו "ביטוח נפגעי תאונות" נקבעו התנאים לזכאות לדמי תאונה למבוטח, כהגדרתו בסעיף 150 לחוק, שאירעה לו "תאונה" כהגדרתה באותו סעיף. הוראת החוק הרלוונטית לעניין תנאי הזכאות לדמי תאונה קבועה בסעיף 151 לחוק הנ"ל.

בסעיף 150 לחוק מופיעות מלבד הגדרת "מבוטח" גם הגדרות "תאונה" ו"אבדן כושר התפקוד".

החוק כאמור מקנה למבוטח, כהגדרתו בסעיף 150, זכאות לדמי תאונה בעד תקופה שלא תעלה על 90 ימים רצופים החל מיום התאונה, כאשר התרחש אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני גרם לחבלה פיזית וכתוצאה מכך לאובדן כושר התפקוד.

מטרת פרק ו' לחוק, כפי שעולה מדברי ההסבר להצעת חוק הביטוח הלאומי {(תיקון מס' 34), התשל"ט-1979 (הצעות חוק התשל"ט, עמ' 100)} היא לפצות מבוטח שאירעה לו תאונה על הפסד הכנסה ועל הוצאות עקב אובדן כושר התפקוד כתוצאה מהתאונה. הזכאות לתשלום דמי תאונה מותנית בין השאר בכך שהמבוטח לא מקבל כפל גמלאות לגבי התקופה שבה הוא זכאי לתשלום דמי התאונה, וזאת ממקור שבחוק או ממקור הסכמי אחר, כפי שמפורט בסעיף 155 לחוק.

בית-המשפט פסק כדלקמן:

"...לאור נסיבות המקרה המיוחדות, ובשים-לב לתכליתו של החוק, אין מקום במקרה זה להיצמד באופן דווקני ללשון החוק, אשר דורש כי לצורך זכאות לדמי תאונה המבוטח "לא עסק למעשה בעבודה כלשהי". לגישתנו, יש לפרש את סעיף 151(א) לחוק באופן כזה שבמקרה בו המערערת עסקה בסוגי עבודות שונים במהותם ובאופיים ובמקומות עבודה שונים, אשר מופרדים ביניהם בצורה ברורה, והמערערת איבדה את כושר התפקוד שלה בעבודה מסויימת או עבודות מסויימות אשר מהווים את עיקר עיסוקיה, היא עומדת בתנאי הזכאות לדמי תאונה.

במקרה כזה, גם אם המערערת חזרה לעבוד בעבודה כלשהי באופן חלקי בלבד ובסוג מסויים של עבודה שניתן להפרדה ברורה מסוג או סוגי העבודות האחרים אשר בקשר אליהם היא איבדה את כושר התפקוד שלה, אין בכך כדי לשלול ממנה את הזכאות לדמי התאונה.

ויודגש, כי פרשנות זו של הסעיף האמור חלה רק בנסיבות מיוחדות בהן המבוטח עוסק בסוגי עבודות שונים ובמקומות עבודה שונים, אשר קיימת ביניהן הפרדה מהותית וברורה, וקיימים הבדלים ניכרים בהשלכות של התאונה על כושר התפקוד בין סוגי העבודות השונים.

פרשנות זו של הסעיף עולה בקנה אחד עם תכליתו של פרק ו' לחוק, אשר נועד לפצות את המבוטח על הפסד הכנסה ועל הוצאות שנגרמו לו עקב תאונה שגרמה לו לאובדן כושר התפקוד, בתקופה הסמוכה לאחר התאונה בגינה הוא אינו זכאי לתשלום כלשהו ממקור אחר. בנסיבות המקרה בעניינה של המערערת, קבלת פרשנותו של המוסד לחוק והיצמדות דווקנית ללשונו תביא לתוצאה אשר אינה מקיימת את מטרת החוק במקרה זה ותותיר את המערערת בפני שוקת שבורה, גם אם לא שבורה לחלוטין.

זאת, כאשר עקב התאונה היא לא יכלה לחזור לשניים משלושת מקומות העבודה שלה, אשר דרשו ממנה מאמץ פיזי כמאמנת חינוך גופני, והיא חזרה לעבוד להיקף משרה של 4 שעות שבועיות בלבד במקום עבודה אחד אשר אינו דורש מאמץ פיזי, במקום 16 שעות שבועיות בשלושה מקומות עבודה קודם לכן. לכך יש להוסיף שוני נוסף בין סוגי העבודות בעניינה של המערערת, כאשר בעבודות הפיזיות היא עבדה כעצמאית, בעוד שבעבודה ללא המאמץ הפיזי היא עבדה גם כעצמאית וגם כשכירה.
מצב עניינים זה גרם למערערת להפסד הכנסה משמעותי, ואין זה סביר להותיר אותה ללא פיצוי כלל רק בשל העובדה שהיא בחרה לשוב ולעבוד באופן חלקי מאוד בהיקף מצומצם, בסוג עבודה נפרד ובמקום עבודה שונה, אשר אינו דורש מאמץ פיזי."

3. דמי תאונה
ב- ב"ל (נצ') 387-10-13 {באדרה נואטחה נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (30.09.14)} עסק בית-המשפט בתביעתה של גברת באדרה נואטחה שהינה עקרת בית, לתשלום דמי תאונה בגין תאונה שארעה לה, לטענתה, ביום 28.03.13, עת נפלה ונפגעה ברגלה הימנית ובגבה התחתון.

ביום 15.08.13 דחה הנתבע את תביעתה של התובעת מהטעם שלא פעלה בהתאם להוראות סעיף 151(ב) לחוק הביטוח הלאומי אשר קובע כי, הזכות לדמי תאונה מותנית בכך שהמבוטח נבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות משעת התאונה.

נקבע כי תכליתה של הדרישה לבדיקת רופא, ובתוך פרק הזמן המצומצם של 72 שעות, היא לאפשר בחינה עובדתית מהימנה אודות עצם קרות התאונה, ובדיקה עובדתית מהימנה אודות הקשר הסיבתי בין התאונה לבין אובדן כושר התפקוד.

דרישה זו מקבלת משנה-תוקף נוכח טענה אפשרית על פגיעה בתאונה שלא היו עדים להתרחשותה או נוכח אפשרות לאובדן כושר תפקוד מסיבות שאין להן כל קשר עם התאונה.

מכאן איפוא הדרישה לבדיקה רפואית, המלווה מטבע הדברים ברישום, והיא בעלת משקל ראייתי מיוחד, והדרישה לקיומה בתוך פרק זמן קצר ומוגבל, מתוך הבנה כי חלוף הזמן מכביד ומקשה על אפשרות בחינת קיומה של תשתית עובדתית, בין אודות עצם קרות התאונה ובין אודות הקשר הסיבתי בינה לבין אובדן כושר התפקוד.

על-כן בית-המשפט קבע, כי בדין נדחתה תביעת התובעת לקבלת דמי תאונה מקום שלא הוכיחה כי עמדה בדרישות סעיף 151(ב) בדבר "נבדק בדיקה רפואית בתוך 72 שעות משעת התאונה" ולפיכך נדחתה התביעה בשנית.

4. בדיקה רפואית
ב- ב"ל (חי') 20918-05-12 {אבישי בן דוד נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (07.02.13)} בית-המשפט עסק בהכרעה הנדרשת לשאלה, האם סבירה מסקנת הנתבע כי לא התקיים בענייננו התנאי הראשון בסיפא של סעיף 151(ב), לפיו "תוצאות התאונה יכול שנתגלו לראשונה לאחר 72 השעות האמורות".

תאונה מוגדרת כ- "אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאבדן כושר התפקוד". מלשון החוק, עולה איפוא, כי ה"חבלה הפיסית" היא התאונה ואילו תוצאתה היא "אבדן כושר התפקוד".

תכליתה של הדרישה לבדיקת רופא, ובתוך פרק הזמן המצומצם של 72 שעות, היא לאפשר בחינה עובדתית מהימנה אודות עצם קרות התאונה, ובדיקה עובדתית מהימנה אודות הקשר הסיבתי בין התאונה לבין אובדן כושר התפקוד.

דרישה זו מקבלת משנה-תוקף נוכח טענה אפשרית על פגיעה בתאונה שלא היו עדים להתרחשותה, כמו במקרה שלפנינו, או נוכח אפשרות לאובדן כושר תפקוד מסיבות שאין להן כל קשר עם התאונה.

מכאן איפוא הדרישה לבדיקה רפואית, המלווה מטבע הדברים ברישום, והיא בעלת משקל ראייתי מיוחד, והדרישה לקיומה בתוך פרק זמן קצר ומוגבל, מתוך הבנה כי חלוף הזמן מכביד ומקשה על אפשרות בחינת קיומה של תשתית עובדתית, בין אודות עצם קרות התאונה ובין אודות הקשר הסיבתי בינה לבין אובדן כושר התפקוד.

ב- ב"ל (חי') 13313-05-11 {שלום מיכאלי נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (24.04.13)} נקבע כי תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נפגעי עבודה), התשמ"א-1981, מגדירות מהו אובדן כושר התפקוד לעניין הגדרת תאונה שבסעיף 151 לחוק.

כאשר המדובר במבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, אובדן כושר תפקוד, הינו שהוא מאושפז בבית-החולים או מרותק לביתו.

כאשר המדובר במבוטח שעובד או עובד עצמאי, אובדן כושר תפקוד, הינו שאינו מסוגל לעבודתו, ואף לא לעבודה מתאימה אחרת.

על-כן נקבע כי יש ממש בטענות הנתבע, כי המועד הרלוונטי לבחינת מעמדו של המבוטח הנפגע בתאונה, הינו מועד אירוע התאונה. מטבע הדברים, יכולים להיות שינויים במצבו התעסוקתי של המבוטח.

יכול ומבוטח יהיה עובד, או עובד עצמאי, במועד התאונה, אולם הוא יכול להיות מפוטר או להפסיק את עיסוקו, חודש לאחר-מכן.

האם בסיטואציה כזו, יש לבחון את אובדן כושר התפקוד, לפי המצב בעתיד, או לפי מצבו של המבוטח בהווה, כעובד.

יכולה להיות אף סיטואציה בה אדם נפגע בתאונה, שאינה תאונת עבודה, בהיותו עובד, אולם במועד הפגיעה הוא כבר קיבל הודעה על פיטוריו בעוד 30 יום.

מן הסתם, ההחלטה כי את המעמד יש לבחון לפי מועד התאונה, פועלת לשני הכיוונים, דהיינו, כאשר יהיה מדובר במבוטח שנפגע בתאונה בהיותו עובד, גם אם בעתיד הוא אמור להפסיק להיות בגדר "עובד", עדיין יבחן אובדן כושר התפקוד לפי הסטטוס ביום התאונה.
מאידך גיסא, יכולה להיות סיטואציה, שמבוטח נפגע בעת שהינו מובטל, דהיינו אינו עובד ואינו עובד עצמאי, אולם הוא אמור להתחיל לעבוד מספר ימים לאחר התאונה {וגם אז, כמובן, אין ערובה לכך, שיעבוד שבוע, שבועיים, חודש או שנים רבות}.

מאחר והמדובר במציאות שיכולה להשתנות, ההחלטה כי הסטטוס על פיו יבחן אובדן כושר תפקוד, הינו הסטטוס הידוע בוודאות ביום התאונה, ולא סטטוס שאמור להתרחש לאחר-מכן, הינה החלטה סבירה והגיונית.

מה היה מעמדו של התובע/המבוטח יום קודם לתאונה, ניתן לדעת, בוודאות, מה יהיה המעמד בעוד 30 יום, ניתן לעיתים להניח, אולם לא לדעת בוודאות.

נציין, כי גם בעת קביעת הבסיס לחישוב דמי פגיעה או גמלת נכות, ההתייחסות הינה לתקופה הקודמת למועד התאונה (כאשר המדובר בתאונת עבודה), ולא להשתכרות אפשרית עתידית.

אשר-על-כן, נפסק בעניין זה כי יש לבחון אובדן אי-הכושר של התובע, שהיה מובטל בעת אירוע התאונה, כאובדן כושר של מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאי.

ב- ב"ל (יר') 37166-11-11 {אור מצליח ואח' נ' המוסד לביטוח לאומי ואח', פורסם באתר האינטרנט נבו (27.11.12)} נקבע כי לשונו החד-משמעית של סעיף 151(ב) מלמדת כי הזכות לדמי תאונה, במקרה בו המבוטח לא פנה לבדיקה רפואית בתוך 72 שעות ממועד התרחשותה, קמה רק בהתקיים שני תנאים: האחד, שהמוסד אישר שתוצאות התאונה יכול שנתגלו לראשונה בחלוף 72 השעות האמורות; השני, שהמבוטח נבדק בבדיקה רפואית בתוך שבועיים מיום התאונה.

5. מבוטח שאינו עובד ואינו עצמאי
ב- ב"ל (נצ') 10637-12-11 {משה גליק נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (18.10.12)} נקבע כי סעיף 151(א) לחוק קובע כי "מבוטח שאירעה לו תאונה, בין בישראל ובין בחוץ לארץ, יהיה זכאי לדמי תאונה בעד פרק הזמן שבו הוא נמצא בישראל ואבד לו כושר התפקוד, אם לא עסק למעשה בעבודה כלשהי". הגדרת "תאונה", בסעיף 150 לחוק היא "אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר התפקוד".

תקנה 1 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נפגעי תאונות), התשמ"א-1981 עניינה "אבדן כושר התפקוד לעניין הגדרת תאונה" כאשר נקבעה הגדרה שונה למונח בהתאם לעיסוקו ולמעמדו של המבוטח.

במועד התאונה היה התובע "מבוטח שאינו עובד ואינו עצמאי" ולכן חלה תקנה 1(2) לתקנות לפיה אובדן כושר התפקוד לגבי מי שאינו עובד ואינו עצמאי יהיה באשפוז בבית-חולים או בריתוק לבית. שאלת הריתוק לבית וקביעת אובדן כושר תפקוד לאורה, צריכה להיקבע באופן אובייקטיבי ולא לפי תחושה סובייקטיבית של הנפגע, ואין הוא יכול להסתמך לעניין זה על אישור רפואי שניתן לו על-ידי רופא המשפחה. כאשר מבוטח מסוגל לצאת לביתו כדי לקבל טיפול בקופת-חולים, אין לראותו כמרותק לביתו.

ביישום הוראות החוק, כאשר בתקופה הנדונה יכול היה התובע להתנייע בעזרת קביים, הרי שגם אם ציין המומחה שבחלק מהתקופה ניתן לראות בתובע כמי שהיה מוגבל ביכולתו להתנייד מחוץ לבית והיה מוגבל ביכולתו לעבוד, לא די בכך, עת דנים במבוטח שהוא "אינו עובד ואינו עצמאי", הנדרש לקיום התנאי של "אשפוז בבית-חולים או מרותק לביתו".

לפיכך, ובשים-לב למסמכיו הרפואיים של התובע ולטיפולי הפיזיותרפיה שביצע בתקופה הנדונה מחוץ לביתו, הרי שלא מתקיימים בו תנאי תקנה 1(2) לתקנות, אין הוא בגדר מי שאיבד כושר תפקוד, ולכן דין תביעתו להידחות.
{ראה גם ב"ל 3805-01-11 נורית ענתי נ' המוסד לביטוח לאומי סניף ירושלים, פורסם באתר האינטרנט נבו (01.09.13) המצוטט לעיל}