גמלאות - תשלום גמלת סיעוד (סעיף 225 לחוק)

1. כללי
סעיף 225 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 קובע כדלקמן:

"225. תשלום גמלת סיעוד (תיקון התשס"ד)
(א) זכאי לגמלה לפי פרק זה יהיה מי שביום הגשת התביעה לגמלת סיעוד הגיע לגיל הפרישה.
(ב) על-אף הוראות סעיפים 303, 304 ו- 306, תשולם גמלת הסיעוד, כולה או מקצתה, לידי מי שנותן את שירותי הסיעוד, כפי שקבעה ועדה מקומית מקצועית, ולא לידי הזכאי.
(ג) גמלת הסיעוד תשולם לזכאי רק אם הוועדה המקומית המקצועית קבעה שהוא גר עם בן משפחה המטפל בו, ושאין שירותי סיעוד זמינים שניתן לספק לו או שלא סופקו לו שירותי סיעוד תוך 60 ימים מהיום שבו נוצרה זכאות לגמלת סיעוד; היו שירותי סיעוד זמינים אך הזכאי סירב לקבלם ללא סיבה סבירה, יראו כאילו שירותי הסיעוד סופקו לו.
(ד) זכאי לגמלת סיעוד, שאינו גר עם בן משפחה או גר עם בן משפחה שאינו מטפל בו, והוועדה המקומית המקצועית קבעה שאין שירותי סיעוד זמינים שניתן לספק לו, או שלא סופקו לו שירותי סיעוד תוך 30 ימים מהיום שבו נוצרה זכאות לגמלת סיעוד, יהיה זכאי להתקבל, לפי הכללים המקובלים, למוסד סיעודי של המדינה או שהמדינה משתתפת בהחזקת המטופלים בו, ובלבד שהמימון להחזקתו יהיה במסגרת התקציב המיועד לכך מכספי ביטוח סיעוד כאמור בסעיף 237(ב) ובמסגרת התקציבים המאושרים של משרד הבריאות ומשרד העבודה והרווחה."

2. כללי
העיקרון המנחה בחוק הביטוח הלאומי הוא שגמלת הסיעוד תינתן באמצעות טיפול בזכאי לגמלה, ועל-כן תשולם הגמלה, כולה או מקצתה, לנותן השירות הסעודי {ראו סעיף 225(ב) לחוק הביטוח הלאומי}.

לכלל זה יש חריג, במקרה בו לא נמצאה עזרה זמינה לחולה, והוא מטופל על-ידי בן משפחה, תשולם הגמלה לזכאי עצמו {סעיף 225(ג) לחוק הביטוח הלאומי}.

ככלל, גמלת הסיעוד מיועדת להינתן בעין ולא כגמלת כסף {עב"ל 397/03 חיה לובנזון ז"ל נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (03.08.05)}.

החריג לכך נקבע בסעיף 225 לחוק הביטוח הלאומי. בהתאם למבנה התחבירי של סעיף 225(ג) לחוק הביטוח הלאומי, התנאי של מגורי בן משפחה המטפל בתובע גמלת סיעוד הינו תנאי ראשון לזכאות התובע לתשלום כספי.

לתנאי זה מצטרף תנאי שני שיכול להתמלא על-פי אחת משתי החלופות הבאות:

(א) אין שירותי סיעוד זמינים שניתן לספק לו או
(ב) לא סופקו לו שירותי סיעוד תוך 60 ימים מהיום שבו נוצרה זכאות לגמלת סיעוד.

אולם גם נקבע {סעיף 224(ד)(2) לחוק הביטוח הלאומי}, כי לעניין הגמלה המשולמת לפי סעיף 225(ג) לחוק הביטוח הלאומי, יכול שתובא בחשבון גם הכנסתו של בן-המשפחה המטפל בזכאי, ובלבד שהכנסתו עולה לפחות שלוש פעמים מעל השכר הממוצע.

חוק הביטוח הלאומי מתייחס גם למצב בו הטיפול הסיעודי יינתן באמצעות אשפוז במוסד.

סעיף 224(ד)(2) לחוק הביטוח הלאומי אינו עוסק בחולה שמצבו מחייב אשפוז, אלא במי שחרף מגבלותיו נמצא כי יוכל לקבל את השירות הסיעודי בביתו-שלו או בביתו של בן משפחה.

במצב זה, אך טבעי הוא שלעניין שיעורה של גמלת הסיעוד, יש להביא בחשבון רק את הכנסתו של בן המשפחה שהזכאי גר אצלו, ולא את הכנסותיהם של בני משפחה אחרים.

דרך חישוב זו מוצדקת גם משום שאין דומות הוצאותיו של זכאי הגר בגפו, לזה המקיים משק-בית משותף עם אחר.

יתרה-מכך, עיון בסעיף 225(ד) לחוק הביטוח הלאומי, מלמד, שהזכות להתקבל במוסד סיעודי אינה בלתי-מותנית.

הזכאות לאשפוז הנה זכות חברתית שהכול מסכימים כי חשיבותה רבה.

אולם הואיל ואין לך חברה שמשאביה אינם מוגבלים, גם יישומה של זכות זו כפוף למסגרת תקציבית {ראו סעיף 225(ד) לחוק הביטוח הלאומי}.

אין רשות הפועלת על-פי חוק, רשאית ויכולה להתעלם מאילוצי תקציב ולספק שירותים ללא חשבון, ותהא חשיבותם של השירותים רבה וחיונית ככל שתהא. {בג"צ 3472/92 יוסף ברנד נ' שר התקשורת ואח', פ"ד מז(3), 143, 152 (1993)}.

התרחיש המתואר בסעיף 225(ד) לחוק הביטוח הלאומי, עלול להיתקל במגבלות תקציביות שימנעו את אשפוזו של הזכאי.
כדי למנוע זאת, נוצר הצורך לאתר פתרונות מימון אחרים, שאחד מהם הוא ביטול זכאותו של החולה לגמלת סיעוד, הואיל ומשעה שהוא אושפז, שירותי הסיעוד השונים ניתנים לו על-ידי המוסד בו הוא שוהה {ראו סעיף 227 לחוק הביטוח הלאומי}.

השקפתו של חוק הביטוח הלאומי, אשפוזו של זכאי סיעודי במימונה של המדינה אינו מובן מאליו, והוא כפוף למגבלות תקציב, עליהן ניתן להתגבר, בין-היתר, על-ידי השתתפותם של בני משפחה אשר מצבם הכלכלי מאפשר זאת {בג"ץ 4613/03 עוד אריה שחם נ' שר הבריאות, תק-על 2004(2), 3487 (2004)}.

3. פרשנות סעיף 225(ג) לחוק הביטוח הלאומי
ב- ב"ל (יר') 54042-03-12 {אליהו רומנו מיילי נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (28.10.12)}, דן בית-הדין בשאלה, האם היו שירותי סיעוד זמינים לתובע בתקופה הרלוונטית ואם אכן היו, האם התובע סירב לקבלם בשל סיבה סבירה.

וכן, לבקשת המוסד לביטוח לאומי, נידונה השאלה התקיימות דרישת סעיף 225(ג) לחוק הביטוח הלאומי בדבר מגורי בן משפחה עם הזכאי לגמלת סיעוד, אשר מטפל בו.

לתובע אושרה גמלת סיעוד בשיעור 91%.

הגמלה שאושרה לתובע זיכתה אותו ב- 9.75 שעות שבועיות לטיפול אישי בביתו.

בפועל, מסיבות שונות שאין צורך לפרטן, לא הסתייע מתן שירותי הסיעוד לתובע בהתאם לזכאותו משך מספר חודשים.

בחלוף תקופה, פנה התובע למוסד לביטוח לאומי וביקש כי תשולם לו גמלת הסיעוד בכסף בנימוק שלא נמצאה מטפלת מתאימה לטיפול בו.

המוסד לביטוח לאומי השיב לתובע, כי מתן גמלה בכסף משולמת כאשר אין שירותים זמינים ויש בן משפחה הגר ומטפל בזכאי. מכיוון שאין זה המצב אצל התובע, נדחתה בקשתו.

לכאורה, משאין מחלוקת כי לא מתגורר עם התובע בן משפחה המטפל בו, אין הוא זכאי שתשולם לו בכסף גמלת הסיעוד נוכח הוראתו המפורשת של סעיף 225(ג) לחוק הביטוח הלאומי.

התובע טען כי בהתאם ללשונו של סעיף 225(ג) לחוק הביטוח הלאומי, קיימת חלופה לדרישת המגורים של בן משפחה המטפל בתובע גמלת סיעוד, והיא "שלא סופקו לו שירותי סיעוד תוך 60 ימים מהיום שבו נוצרה הזכאות לגמלת סיעוד", ולטענתו תנאי זה מתקיים בעניינו.

התובע ביסס את טענתו על המילה "או" הקודמת למילים "שלא סופקו לו שירותי סיעוד תוך 60 ימים..".

בית-הדין קבע כי מדובר בפרשנות שגויה של סעיף 225(ג) לחוק הביטוח הלאומי, משכך דחה בית-הדין את התביעה ולא נדרש לשאלה אם היו שירותי סיעוד זמינים לתובע.

4. מיהות המעסיק של מטפל מכוח גמלת סיעוד
ב- ס"ע 3371-08 {Gangoa Gamage Nirmala Anoma נ' עזבון בדיעה חאג' ואח', פורסם באתר האינטרנט נבו (02.11.09)}, הנתבעים {מטופלת הזכאית לגמלת סיעוד ובן זוגה}, הכחישו כי הינם מעסיקיה של התובעת בטענה כי חברת הסיעוד היא המעסיקה.

התובעת היא אזרחית סרי לנקה, הועסקה במשך תקופה של מספר חודשים כעובדת שכירה בתפקיד סיעוד בביתם של הנתבעים.

חלק משכרה שולם לה על-ידי מתן שירותי רווחה בע"מ {להלן: "מתן"} וזאת מכח גמלת סיעוד ששולמה על-ידי המוסד לביטוח לאומי לנתבעים.

התובעת טוענת כי עבדה במשרה מלאה וכן בשעות נוספות. נטען כי שולם לה שכר הנופל משכר המינימום; כי לא שולם לה גמול עבודה בשעות נוספות ובמנוחה שבועית; וכי היא זכאית לפדיון חופשה וימי חג. התובעת עותרת גם לקבלת פיצויי הלנת שכר.

בית-הדין קבע כי אחריותה של "מתן" כמעבידה התפרשה רק על חלק ממשרתה של התובעת, השווה בהיקפה לכמות השעות הממומנת על-ידי גמלת הסיעוד ששולמה למטופלת.

גמלת סיעוד זו היא זו שאפשרה את העסקת התובעת באמצעות "מתן".

עולה כי "מתן" היתה מעסיקתה של התובעת רק בנוגע להיקף המשרה החלקי שמומן על-ידי גמלת הסיעוד.

התובעת עבדה בהיקף משרה מלאה ומשכך היה לה מעביד - אחד או יותר - שאיננו מתן ואשר היה אחראי כלפיה ביחס לשעות העבודה שעלו על אלה שמומנו על-ידי גמלת הסיעוד של המטופלת.

בית-הדין קבע כי המטופלת, לה שולמה גמלת הסיעוד, הינה המעסיקה של התובעת בכל הנוגע לשעות שמעבר להיקף המשרה שמומן על-ידי גמלת הסיעוד.

המטופלת היתה זו שניתן לה היתר לשם העסקת עובדת סיעוד זרה, היא זו שהתובעת מיקדה בה את טיפולה, היא זו שנהנתה מהשירות שניתן לה על-ידי התובעת. כל אלה עושים את המטופלת למעסיקתה של התובעת.

5. ירושת גמלת סיעוד
ב- ב"ל (ת"א) 6040/04 { עזבון התובעת הדביג שפיצר ז"ל נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (22.01.06)}, נדונה תביעתה של התובעת לתשלום גמלת סיעוד בגין חודש בו העובדת הזרה שטיפלה בה יצאה לחופשת מולדת.

כמו-כן, תוך בירור התביעה, נפטרה התובעת ועזבונה תובע את התגמולים שהגיעו לתובעת.

התובעת הגישה תביעה לתשלום גמלת סיעוד על-פי סעיף 225(ג) לחוק הביטוח הלאומי.

בשל מצבה הסיעודי של התובעת בתקופה הרלבנטית לתביעה אושרה לה על-ידי המוסד לביטוח לאומי זכאות לגמלת סיעוד.

בהתאם לאמור בסעיף 225(ב) לחוק הביטוח הלאומי, נמצאה לתובעת עובדת זרה באמצעות חברת כוח אדם בשם "סיעודית", כאשר שכרה של העובדת שולם על-ידי המוסד לביטוח לאומי באמצעות חברה בשם "מסר סיעוד ורווחה בע"מ" {להלן: "חברת מסר"}.

לטענתה של התובעת, פנתה אליה העובדת וביקשה לצאת באופן דחוף למולדתה מסיבות אישיות ובקשתה נענתה. אי-לכך, פנתה מיד לחברת "סיעודית" וכן לחברות אחרות וביקשה כי יסייעו לה באיתור דחוף של מטפלת מחליפה, מטפלת שאף נמצאה לדבריה לאחר מאמצים רבים.

המוסד לביטוח לאומי סירב לשלם את גמלת הסיעוד בגין החודש בו שהתה העובדת הזרה בחופשה, כך שנאלצה התובעת לממן מכיסה את מלוא שכרה של המטפלת המחליפה.

התובעת פנתה כאמור אל המוסד לביטוח לאומי בבקשה להשיב לה את הסכומים ששילמה מכיסה עבור המטפלת המחליפה ונענתה על-כך בשלילה.

המוסד לביטוח לאומי ציין כי במידה שהיתה נעשית פניה לחברת מסר מיד עם הצורך בהחלפה, כמתחייב מסעיף 225(ג) לחוק הביטוח הלאומי, ניתן היה לחפש ולהציע פתרון אלטרנטיבי וכן ליידע את התובעת ואת משפחתה בעוד מועד שאין אפשרות לשלם במצב כפי שהיה אצלם.

מכל מקום, ציין המוסד לביטוח לאומי כי אין שום אפשרות לאשר תשלום גמלה במקרה דנן. עמדה זו של המוסד לביטוח לאומי התבססה למעשה על הוראות סעיף 225(ג) לחוק הביטוח הלאומי ועל הטענה כי לא התמלאו התנאים הנדרשים על-פי סעיף זה לצורך תשלום גמלה בכסף. זאת כתחליף לגמלה בעין אשר נתנה קודם לכן למנוחה על-פי סעיף 225(ב) לחוק הביטוח הלאומי.

בא-כוח העזבון טען כי סעיף דומה לסעיף 303(ג) לחוק הביטוח הלאומי ניתן למצוא גם בחוק נכי רדיפות הנאצים, התשי"ז-1957 והכוונה לסעיף 23 הימנו הקובע כי הזכות לתגמולים לפי חוק זה אינה עוברת בירושה.

אלא - שבית-המשפט העליון במסגרת ע"א 437/64 {מדינת ישראל נ' דרוקמן, פ"ד יט(2), 477 (1965)}, לא ראה בסעיף 23 לחוק הנזכר לעיל כמונע העברה בירושה של זכות לגמלה שכבר התגבשה בחייו של הזכאי כאשר הזכאי טרם הספיק לממשה.
בא-כוח העזבון אף השליך יהבו לעניין זה על דבריו של כב' השופט זילברג, באותו עניין, אשר קבע כי אין צדק ואין הגיון בכך כי המדינה תהיה פטורה מלשלם ליורשים את התגמולים אשר כבר הגיעו לנכה גופו לפני פטירתו וזאת, אך ורק בשל כך שמורישו של היורש לא הספיק לגבות בחיים את הסכום שהגיע לו מאת המדינה.

בית-הדין קבע כי אין לקבל טענה זו של התובע המבקש לגזור גזירה שווה מחוק נכי רדיפות הנאצים, התשי"ז-1957 לעניין פרשנותו של חוק הביטוח הלאומי, בשים-לב לכך שהעיקרון המוסרי עליו מושתתים חוקים אלה שונה הוא ומכאן גם שונה תכליתם:

בעוד שחוק הביטוח הלאומי ככלל וגמלת הסיעוד בפרט נועדו להבטיח את רווחתו של הנזקק או הנכה הזקוק לסיעוד על חשבון כספי הציבור וזאת, מתוך תפיסה כי על המדינה מוטלת החובה לדאוג לרווחה זו, תוך שהיא מביאה בחשבון שיקולים לגיטימיים נוספים לרבות, שיקולים תקציביים הרי שחוק נכי רדיפות הנאצים נועד לפצות נכה בגין נכות שנגרמה לו הקשורה לעוול קשה שנעשה לו על-ידי גורם מסויים ובהתאם לסכומי פיצויים ששולמו על-ידי גורם זה.

החובה המוטלת מכוח חוק הביטוח הלאומי לדאוג לרווחתו של מי שנזקק לשירותי סיעוד אינה קשורה בעוול שנגרם על-ידי גורם מסויים ועל חובתו המוסרית לפצות את הניזוק על מעשיו שהסבו נזק וגרמי עוול נורא אלא - נסמכת על חובתה המוסרית של המדינה לדאוג לאזרחיה ו/או לתושביה תוך הבאה בחשבון של שיקולי תקציב, כאשר השיקול של פיצוי על עוול אינו בא במתחם השיקולים המוסדרים בחוק זה.

בית-הדין קבע כי אכן יש הצדקה מוסרית לכלול את הזכות לגמלת סיעוד אשר טרם מומשה, לאור יעודה, ולאור הבסיס המוסרי עליו היא מושתתת ככזו הנכללת במתחם הזכויות הנותנות להורשה. לא כל שכן, במתחם הזכויות הראויות להגנה חוקתית והבאות במתחמה של זכות הקניין.

עוד קבע בית-הדין כי פרשנותו של התובע לסעיף 303(ג) לחוק (הקובע כי זכות לגמלת כסף איננה עוברת בירושה), פרשנות לפיה הוראה זו חלה רק ביחס לגמלה אשר טרם התגבשה זכאותו של המבוטח לקבלה בשל פטירתו - להבדיל מזכות לגמלה שהתגבשה לפי הפטירה אך טרם שולמה - אינה הגיונית ואינה מתיישבת עם לשון החוק כפשוטה

וכן כי, לאחר פטירתו של הזכאי, במקרים מסויימים וחריגים יש בהם כדי ללמד על הכלל לפיו, הזכות לגמלה בכסף שהתגבשה איננה עוברת בירושה אלא אם נקבע אחרת בחוק משיקולים המצדיקים זאת ובכלל זאת, שיקולים מוסריים של דאגה לשארים (להבדיל מהיורשים) שהיו תלויים בנפטר ונזקקים "לתקופת הסתגלות" לאור תלותם בגמלתו משיקולים מוסריים ותועלתניים הבאים לתמרץ צדדים שלישיים לדאוג לצרכיו של הנזקק ולתגמל אותם, ולו באופן חלקי על דאגה זו.

בנוגע לזכאותה של התובעת {להבדיל מנותן שירותי הסיעוד כמפורט בסעיף 225(ב) לחוק הביטוח הלאומי} לתשלום גמלת הסיעוד וזאת, "בהיעדר שירותי סיעוד זמינים", קבע בית-הדין כי גמלה זו בהיותה משולמת ישירות לזכאי הינה גמלה בכסף להבדיל מגמלה בעין.

סבא - ייסטהו - ייס - מתת - האל

הפרקים שבספר:

גמלאות - תשלום גמלת סיעוד (סעיף 225 לחוק)