גמלאות - גמלת סיעוד (סעיף 224 לחוק)

1. הדין
סעיף 224 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 קובע כדלקמן:

"224. גמלת סיעוד (תיקונים: התשס"ג (מס' 6), התשס"ז, התשס"ח (מס' 5), התשס"ט (מס' 3), התשע"א (מס' 9), התשע"ד (מס' 8))
(א) בכפוף להוראות סעיף-קטן (ג) וסעיף 225:
(1) מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום-יום, או הזקוק להשגחה - זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה ל- 91% מקצבת יחיד מלאה;
(1א) מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי במידה רבה מאוד בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום-יום, ברוב שעות היממה - זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה ל- 150% מקצבת יחיד מלאה ואם אין בידו היתר, או שההיתר הותלה, והוא אינו מעסיק עובד זר בענף הסיעוד - זכאי לתוספת בשיעור השווה ל- 27.2% מקצבת יחיד מלאה;
(2) מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות יום-יום בכל שעות היממה, או הזקוק להשגחה מתמדת - זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה ל- 168% מקצבת יחיד מלאה ואם אין בידו היתר, או שההיתר הותלה, והוא אינו מעסיק עובד זר בענף הסיעוד - זכאי לתוספת בשיעור השווה ל- 36.2% מקצבת יחיד מלאה.
(ב) גמלת סיעוד המשולמת כאמור בסעיף 225(ג) תהיה בשיעור של 80% מהשיעורים שנקבעו בסעיף-קטן (א).
(ג) (1) את בדיקת מידת התלות בעזרת הזולת יעשה המוסד על-פי הסדרים שייקבעו בין המוסד לבין שירותי הבריאות ושירותי הרווחה.
(2) על-אף האמור בפסקה (1), בדיקת מידת התלות בעזרת הזולת לגבי מבוטח שמלאו לו 90 שנים יכול שתיערך, לפי בחירת המבוטח, בידי רופא מומחה במסגרת עבודתו במוסד רפואי, ובלבד שהמבוטח לא נדרש לשלם תשלום כלשהו בעבור הבדיקה, לרופא המומחה או למוסד הרפואי שבו הוא מועסק, במישרין או בעקיפין, למעט השתתפות עצמית כמשמעותה בסעיף 8 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994; בחר המבוטח להיבדק בידי רופא מומחה, יודיע על-כך למוסד במועד הגשת התביעה או במועד הגשת הבקשה לבדיקה מחדש, לפי העניין.
(3) השר יקבע תנאים וכללים לעניין פסקה (2), לרבות לעניין מבחנים, לבדיקת מידת התלות בעזרת הזולת, שייערכו בידי רופא מומחה, ורשאי הוא לקבוע טופס שימלא רופא מומחה לשם קביעת מידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת.
(4) בסעיף-קטן זה:
"רופא מומחה" - רופא מומחה בגריאטריה לפי פקודת הרופאים (נוסח חדש), התשל"ז-1976;
"מוסד רפואי" - כהגדרתו בסעיף 328.
(ד) (1) הזכות לגמלת סיעוד ושיעורה מותנים במבחני הכנסה שיקבע השר בתקנות, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת העבודה והרווחה; בתקנות אלה ייקבעו שיעורי הגמלה בהתאם למבחני ההכנסה וכללים לחישוב ההכנסה, לרבות מבחנים וכללים לסוגי מבוטחים.
(2) לעניין גמלה המשולמת לפי סעיף 225(ג) יכול שתובא בחשבון גם הכנסה של בן משפחה המטפל בזכאי, בתנאים שייקבעו בתקנות כאמור; לעניין זה, "בן משפחה" - בן או בת של הזכאי, שהכנסתו עולה לפחות על שלוש פעמים השכר הממוצע.
(3) לעניין הזכאות לגמלת סיעוד ושיעורה לא תובא בחשבון הכנסה שמקורה בקצבה חודשית המשולמת לפי חוק נכי רדיפות הנאצים או מכוח סעיף 3 לחוק הטבות לניצולי שואה, התשס"ז-2007 (בפסקה זו: "חוק ההטבות") או המשולמת על-ידי מדינת חוץ בקשר עם רדיפות הנאצים ועוזריהם כגון:
(א) קצבה כאמור בפסקאות (1) ו- (3) להגדרה "קצבה בשל רדיפות הנאצים" שבחוק ההטבות;
(ב) קצבה המשתלמת לפי הוראות החוק בדבר תשלום רנטות בשל עבודה בגטו, כאמור בתיקון הספר השישי לחוק הסוציאלי, אשר התקבל בגרמניה ביום 20 ביוני 2002.
(ג) קצבה המשולמת לפי ההסכם עם גרמניה כהגדרתו בחוק ההטבות."

תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (מבחני הכנסה לקביעת הזכות לגמלת סיעוד ושיעורה), התשמ"ח-1988 קובעות כדלקמן:

"1. הגדרות (תיקון התשנ"ו)
"בתקנות אלה:
"תובע" - מי שהגיש תביעה לגמלת סיעוד;
"בן זוג" - בן זוגו של התובע הגר עמו;
"ילד" - כהגדרתו בסעיף 5 לחוק;
"קיבוץ" - כהגדרתו בסעיף 54 לפקודת מס הכנסה, לרבות מושב שיתופי.

2. מבחני הכנסה ושיעורי הגמלה
(א) גמלת סיעוד תשולם לתובע בשיעור שנקבע בסעיף 127פד(א) ו- (ב) לחוק, אם הכנסתו החודשית אינה עולה על הסכום הבא, לפי העניין:
(1) ליחיד - סכום השווה לשכר הממוצע;
(2) למי שיש עמו בן זוג - סכום השווה לפעם וחצי השכר הממוצע;
(3) למי שיש ילד - סכום נוסף השווה למחצית השכר הממוצע בעד כל ילד.
(ב) גמלת סיעוד תשולם לתובע בשיעור של 50% מהשיעור שנקבע בסעיף 127פד(א) ו- (ב) לחוק, אם הכנסתו החודשית עולה על הסכום כאמור בתקנת-משנה (א), אך אינה עולה על הסכום הבא, לפי העניין:
(1) ליחיד - סכום השווה לפעם וחצי השכר הממוצע;
(2) למי שיש עמו בן זוג - סכום השווה לפעמיים ורבע השכר הממוצע;
(3) למי שיש ילד - סכום נוסף השווה לשלושה רבעים מהשכר הממוצע בעד כל ילד.

3. ההכנסה (תיקון התשנ"ו)
(א) בחישוב ההכנסה לפי תקנות אלה תובא בחשבון הכנסה מהמקורות המפורטים בסעיף 2 לפקודת מס הכנסה, אף אם לא צמחה, הופקה או נתקבלה בישראל, למעט:
(1) קצבת ילדים לפי פרק ה' לחוק;
(2) הענקות לחיילים ולבני משפחותיהם לפי חוק החיילים המשוחררים (החזרה לעבודה), התש"ט-1949;
(3) גמלה לפי ההסכם בדבר גמלת ניידות לפי סעיף 200 לחוק;
(4) דמי מחיה לאלמנה וליתום לפי סעיף 90א לחוק;
(5) קצבה מיוחדת לפי תקנות הביטוח הלאומי (מתן שירותים מיוחדים לנכים), התשל"ט-1978;
(6) גמלה לפי תקנות הביטוח הלאומי (דמי מחיה, עזרה ללימודים וסידורים לילד נכה), התש"ם-1980;
(7) גמלה מיוחדת לפי סעיף 69 לחוק;
(8) תשלומים לנזקק לפי חוק שירותי הסעד, התשי"ח- 1958.
(ב) חוייב אדם בתשלום מקדמות על חשבון דמי הביטוח, תובא בחשבון לעניין תקנות אלה ההכנסה ששימשה יסוד לחישוב המקדמות, כפי שהיתה ידועה ביום הגשת התביעה.
(ג) על-אף האמור בתקנות-משנה (א) ו- (ב), בחישוב ההכנסה של חבר קיבוץ תובא בחשבון ההכנסה שבמועד הגשת התביעה שימשה יסוד לחישוב דמי הביטוח לפי האמור בתקנות הביטוח הלאומי (גביית דמי ביטוח), התשי"ד-1954, וכן הכנסות כאמור בתקנת-משנה (א) שהיו לחבר הקיבוץ ולבן זוגו, שאינן רשומות במאזן הקיבוץ;
לעניין זה יראו כהכנסה שנרשמה במאזן הקיבוץ, הכנסה שנרשמה בדו"ח הכנסות והוצאות הקיבוץ, שנערך בהתאם להוראות תקנות האגודות השיתופיות (מאזנים, פנקסים ודו"חות), התשל"ו-1976.

4. הכנסה חדשית ושכר ממוצע (תיקון התשנ"ו)
(א) לצורך חישוב הכנסתו החדשית של אדם תובא בחשבון ההכנסה שהיתה לו בשלושה חודשים רצופים מתוך ארבעת החדשים האחרונים שקדמו לחודש שבו הוגשה התביעה לגמלת סיעוד (להלן: "התקופה הקובעת").
(ב) מההכנסה שהיתה לאדם בתקופה הקובעת ינוכו הסכומים הבאים שהוא שילם בעד אותה תקופה;
(1) מזונות לפי פסק-דין ששילם לבן זוגו או לילדיו, שאינם גרים עמו;
(2) תשלומים למימון הוצאות אחזקה שוטפת במוסד של הורהו, בן זוגו, בנו או בתו;
(3) דמי שכירות ששילם בעד דירה ששכר למגוריו ובלבד שהשכיר דירה; דמי השכירות שינוכו כאמור לא יעלו על הכנסתו מהשכרת הדירה.
(ג) ההכנסה החדשית והשכר הממוצע לעניין תקנה 2 ייקבעו כדלקמן:
(1) ההכנסה החדשית תהיה ההכנסה שהיתה לאדם בתקופה הקובעת כאמור בתקנות-משנה (א) ו- (ב), מחולקת בשלוש;
(2) השכר הממוצע יהיה הסכום הכולל של השכר הממוצע בשלושת החודשים שבתקופה הקובעת, מחולק בשלוש.

5. הכנסת בן זוגו של התובע
תובע יש לו בן זוג, תצורף להכנסתו בתקופה הקובעת גם ההכנסה שהיתה לבן זוגו באותה תקופה.

6. הכנסה של בן משפחה
עלתה הכנסתו החדשית של התובע על סכום השווה ל- 75% מהשכר הממוצע כמשמעותו בתקנה 4(ג), יצורף להכנסתו, לעניין גמלה לפי סעיף 127פה(ג) לחוק, אותו חלק מהכנסתו החודשית של בן המשפחה המטפל העולה על 3 פעמים השכר הממוצע כאמור.

7. מבחן הכנסה לבני זוג
מתקיימים התנאים שנקבעו בסעיף 127פד(א) בשני בני זוג, יוחל לגבי כל אחד מהם מבחן ההכנסה שנקבע בתקנה 2 ליחיד, ואם יש להם ילד - בתוספת מחצית הסכום שנקבע בעד הילד. כהכנסה חדשית של כל אחד מבני הזוג יראו את מחצית הסכום הכולל של הכנסותיהם החודשיות, שחושבו כאילו אין להם בני זוג.

8. שינויים בהכנסה החודשית
(א) חל שינוי בהכנסה החודשית, שמשפיע על הזכות לגמלה או על שיעורה, תשונה הגמלה בהתאם מה- 1 לחודש שלאחר החודש שבו קיבל המוסד את הנתונים החדשים על ההכנסה.
(ב) בחישוב ההכנסה החודשית לפי תקנה זו תהיה התקופה הקובעת שלושה חודשים רצופים מתוך ארבעת החודשים שקדמו לחודש שבו קיבל המוסד את הנתונים כאמור."

2. כללי
העיקרון המנחה בחוק הביטוח הלאומי הוא שגמלת הסיעוד תינתן באמצעות טיפול בזכאי לגמלה, ועל-כן תשולם הגמלה, כולה או מקצתה, לנותן השירות הסעודי {ראה סעיף 225(ב) לחוק הביטוח הלאומי}.

לכלל זה קיים חריג, והכוונה למקרה בו לא נמצאה עזרה זמינה לחולה, והוא מטופל על-ידי בן משפחה. במקרה זה תשולם הגמלה לזכאי עצמו {סעיף 225(ג) לחוק הביטוח הלאומי}.

אולם, סעיף 224(ד)(2) לחוק הביטוח הלאומי, קובע כי לעניין הגמלה המשולמת לפי סעיף 225(ג) לחוק הביטוח הלאומי, יכול שתובא בחשבון גם הכנסתו של בן-המשפחה המטפל בזכאי, ובלבד שהכנסתו עולה לפחות שלוש פעמים מעל השכר הממוצע {בג"צ 4613/03 עוד אריה שחם נ' שר הבריאות, תק-על 2004(2), 3487 (2004)}.

סעיף 224(ד)(2) לחוק הביטוח הלאומי אינו עוסק בחולה שמצבו מחייב אשפוז, אלא במי שחרף מגבלותיו נמצא כי יוכל לקבל את השירות הסיעודי בביתו-שלו או בביתו של בן משפחה.

במצב זה, אך טבעי הוא שלעניין שיעורה של גמלת הסיעוד, יש להביא בחשבון רק את הכנסתו של בן המשפחה שהזכאי גר אצלו, ולא את הכנסותיהם של בני משפחה אחרים. דרך חישוב זו מוצדקת גם משום שאין דומות הוצאותיו של זכאי הגר בגפו, לזה המקיים משק-בית משותף עם אחר.

יתרה-מכך, עיון בסעיף 225(ד) לחוק הביטוח הלאומי מלמד, שהזכות להתקבל במוסד סיעודי אינה בלתי-מותנית {בג"צ 4613/03 עוד אריה שחם נ' שר הבריאות, תק-על 2004(2), 3487 (2004)}.

סעיף 224(א) לחוק הביטוח הלאומי קובע את הזכאות לגמלת סיעוד ואת שיעורה.
מכוח סעיף 224(ד)(1) לחוק הביטוח הלאומי, הותקנו תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (מבחני הכנסה לקביעת הזכות לגמלת סיעוד ושיעורה), התשמ"ח-1988 {להלן: "תקנות הסיעוד"}.

בתקנות הסיעוד נקבע, כי יחיד שהכנסתו עולה על השכר הממוצע אך אינה עולה על פעם וחצי מהשכר הממוצע זכאי למחצית מגמלת הסיעוד לפי סעיף 224(א) לחוק הביטוח הלאומי.

תקנה 3(א) לתקנות הסיעוד קובעת כיצד תחושב ה"הכנסה" של מבוטח.

המבחן הוא אם ההכנסה ממקור מסויים כלולה במקורות המפורטים בסעיף 2 לפקודת מס הכנסה (נוסח חדש), ולא אם היא חייבת או פטורה ממס הכנסה. לעניין זה, אין נפקא מינה אם התגמול קשור בנכות גופנית או שהוא מבוסס על הכנסת הזכאי {דב"ע (ארצי) נו/125-0 יולנדה גרוסגליק נ' המוסד לביטוח לאומי, לא (1998) 635}.

תכלית הגמלאות היא השתתפות בהוצאות לטיפול בקשישים נזקקים. משום כך לוקח החוק לביטוח לאומי בחשבון את ההכנסות הריאליות של המבוטח ומפחיתם מהזכאות לגמלה. התכלית היא לעזור למעוטי יכולת. לא למי שיש בידו אמצעים לשלם בעצמו בגין שירותי סיעוד. מתקין התקנות קבע מהן ההכנסות המפחיתות מגמלת הסיעוד של הזכאים לה.

על-כן, קצבה לפי חוק נכי רדיפות הנאצים, התשי"ז-1957, תחשב גם היא בגדר הכנסה לצורך גמלת הסיעוד. המחוקק מצא לנכון, במספר הזדמנויות, להחריג מגדרה של "ההכנסה" לצורך שיעור גמלת הסיעוד, קצבאות והטבות שונות המשולמות לניצולי שואה. אך בין הקצבאות והטבות שהוחרגו כאמור, הוא לא מצא לנכון למנות את הקצבה לפי חוק נכי רדיפות הנאצים, התשי"ז-1957. {עב"ל 42845-01-12 שרה סטופניצקה נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2013(4), 600 (2013)}.

בנוסף, גם הכנסה מ"רנטה" מגרמניה תיחשב כהכנסה לצורך גמלת הסיעוד. {עב"ל 1394/00 רחל לאופמן נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2003(2), 162(2003)}.

גמלת הסיעוד הינה גמלה בעין - להבדיל מגמלת כסף - אשר הזכות לה מעוגנת בהוראת סעיף 224 לחוק הביטוח הלאומי.

זכותו של מבוטח לגמלת סיעוד מותנית בקיומם של תנאים הקבועים בחוק הביטוח הלאומי שעיקרם הוא תלותו במידה רבה או תלותו המוחלטת בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היום-יום.

התנאים הקבועים בחוק הביטוח הלאומי לקבלת גמלת סיעוד הינם תנאים מחמירים ונוקשים אשר בית-הדין אינו רשאי לחרוג מהם {דב"ע מט/5-120 המוסד לביטוח לאומי נ' קרולה טישלר, פד"ע כא 22 (1989); דב"ע נז/5-149 המוסד לביטוח לאומי נ' מזל כהן, פורסם באתר האינטרנט נבו (08.05.97)}.

הואיל ומדובר בכספי ציבור המיועדים למטרה סוציאלית מוגדרת, נקבע בסעיף 230(2) לחוק הביטוח הלאומי כי המוסד לביטוח לאומי מוסמך לבדוק את מידת תלותו של הזכאי בעזרת הזולת לביצוע פעולות יום-יום. לרבות בדיקה מחדש לפי בקשתו של הזכאי, הכל לפי כללים שיקבע השר באישור ועדת העבודה והרווחה {עב"ל 1394/00 רחל לאופמן נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2003(2), 162 (2003)}.

סמכות זו מובנת מאליה שהרי תכלית החוק היא להעניק גמלה למי שמצבו מצדיק זאת, וככל שהשתנה מצבו של המבוטח, לטוב או לרע, ניתן לבדוק אם קיים צורך בהמשך הענקת הגמלה.

כל שיקול-דעת המוענק בחוק לרשות מוסמכת חייב להיות מופעל בגדר הסמכות, במסגרת מטרות החקיקה, משיקולים ענייניים, בלא הפליה, בסבירות ובמידתיות.

לעיתים, לצורך הפעלת שיקול-הדעת, קובעת לעצמה הרשות המוסמכת כללים, הנחיות פנימיות ואמות-מידה במטרה להפעיל את הסמכות שבחוק בדרך הנכונה, הצודקת והיעילה ביותר.

אין צורך לומר כי כללים והנחיות פנימיות מחייבים, אף שהגורם המוסמך רשאי לתקנם ולסטות מהם במקרה מתאים. עם-זאת, היעדר כללים והנחיות פנימיות לביצוע סמכות שבדין - הוא כשלעצמו - אינו שולל את הסמכות ואינו מונע את הפעלתה {י' זמיר "הנחיות מינהליות", הפרקליט ל"ח 18 (תשמ"ח)}.

3. המוסד לביטוח לאומי אינו הגוף הנותן שירותי סיעוד
המוסד לביטוח לאומי, שהוקם על-פי חוק הביטוח הלאומי כרשות הסטטוטורית האחראית על יישום הוראות החוק לביטוח לאומי.

בנושא מתן גמלת סיעוד קבע המחוקק הסדר לפיו המוסד לביטוח לאומי הוא אשר קובע את הזכאות לגמלה, הוא הקובע את זהות הגוף נותן שירותי הסיעוד והוא המפקח על אותו גוף. על-פי ההסדר בחוק הביטוח הלאומי, המוסד לביטוח לאומי אינו הגוף הנותן את השירות בפועל {ע"ע 110/08 שירי דליה נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2009(1), 465 (2009)}.

המחוקק קבע דרך של מתן שירותי סיעוד באמצעות גופים פרטיים, ולא באמצעות המוסד לביטוח לאומי.

מכאן, כי ההסדר שבחוק הביטוח הלאומי, תומך במסקנה לפיה אין יחסי עובד-מעסיק בין המוסד לביטוח לאומי לבין העובדים הנותנים את שירותי הסיעוד בפועל לזכאים, באמצעות נותני השירותים המתקשרים בהסכם למתן שירותים עם המוסד לביטוח לאומי.

המוסד לביטוח לאומי בהיותו הגוף האחראי על תחום הביטחון הסוציאלי בארץ, מחוייב לפקח ולוודא כי הכספים המועברים ממנו מנוצלים למטרה הנכונה ובדרך ראויה. בפרט, עת המדובר בגוף פרטי אשר נותן שירותים שהופרטו, כמו שירותי הסיעוד.

המוסד לביטוח לאומי, בהיותו הגורם הבוחר את הגופים נותני שירותי הסיעוד, ומעביר אליהם את הכספים לצורך מתן שירותי הסיעוד - אחראי לכך, כי הנזקקים לשירותי סיעוד יקבלו אותם באופן ראוי, כמתחייב מהדין.

בכל אלה אין כדי להפוך את המוסד למעסיקם של העובדים הנותנים את שירותי הסיעוד בפועל, יחד ובמשותף עם החברות נותנות השירותים. המדינה מממנת ומפקחת על פעילויות רבות מבלי שהיא נחשבת כמעסיק של עובדי נותן השירות, כגון: רשויות מקומיות, מועצות דתיות, עיריות, מוסדות להשכלה גבוהה, מוסדות ספורט, מוסדות תרבות ועוד {לעניין זה, ולשם השוואה ראו: דב"ע לב/44-9 יוסף קרואני נ' מדינת ישראל, פד"ע ה 11, 21}.

תשלום המוסד לביטוח לאומי לספק שירותי הסיעוד, מכיל מרכיבים של השתתפות בשכר בעלי תפקידים בחברה, הוצאות משרד, ועוד מרכיבים נוספים.

המסקנה היא, כי במימון המועבר מן המוסד אל חברות הסיעוד ובפיקוח עליהן, אין כדי לבסס טענה בדבר קיומם של יחסי עובד-מעביד בין המוסד לבין עובדי החברות, המטפלים בזכאים לגמלה.

שירותי הסיעוד לזכאים ניתנים באמצעות הסכם התקשרות בין גוף ציבורי - המוסד לביטוח לאומי, לבין חברה פרטית - החברה נותנת השירות.

ההסכם נערך לטובת צד ג' - הזכאי לגמלת הסיעוד. העובדת המטפלת בזכאי לגמלת סיעוד אינה צד להסכם זה, ואין לה כל קשר חוזי עם המוסד לביטוח לאומי. הקשר החוזי קיים רק בינה לבין החברה הפרטית הנותנת את שירותי הסיעוד.

4. חישוב הכנסות משפחה - "רנטה"
ב- עב"ל (ארצי) 1394/00 {רחל לאופמן נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (30.04.03)}, תבעה המערערת גמלת סיעוד.

המוסד לביטוח לאומי דחה את תביעתה בנימוק שהכנסותיהם של בני הזוג עולות על המותר על-פי החוק.

המוסד לביטוח לאומי הפחית את הגמלה ל- 50% ובגין שלושה חודשים לא קיבלה המערערת גמלה כלל.

לטענת המערערת, אין לחשב את הרנטה מגרמניה, אותה קיבלה המערערת, בחישוב הכנסות המשפחה.

בית-הדין קבע כי מהות גמלת הסיעוד היא לעזור למעוטי יכולת, אילו היתה זכאית המערערת לגמלה בלתי-מופחתת היתה המערערת זכאית לסכום בכסף למרות שהגמלה על-פי חוק ניתנת בעין.

המערערת הוציאה את הכסף לשירותי סיעוד, על-כן אם בית-הדין מוצא כי הקשיש זכאי לגמלה ברי שהוא יפסוק את ערכה בכסף כפיצוי על הכסף שהוציא הקשיש הזכאי.

יצויין כי המערערת הגישה בקשה לצירוף מסמך לפיו, לצורך קצבת זקנה לא נחשבת רנטה מחו"ל להכנסה. בית-הדין קבע כי תכליתה של קצבת הזקנה שונה מזו של גמלת סיעוד ועל-כן בכל הנוגע לגמלת סיעוד תחשב הרנטה כהכנסה.

ב- ב"ל (חי') 1138/07 {פרחה בלה נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (25.06.07)}, נידונו טענותיה של התובעת בדבר הכללת הרנטה בגובה הכנסותיה ולחלופין גובה ההפחתה בערך של 50%, כאשר גובה הכנסותיה גבוה מהתקרה בסכום זניח לטענתה.

בית-הדין קבע כי לא יכולה להיות מחלוקת שהרנטה והפנסיה אינם מנויים בין ההכנסות אשר תקנה 3 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (מבחני הכנסה לקביעת זכות גמלת סיעוד ושיעורה), התשמ"ח-1988, קובעת.

משכך אין מנוס אלא לכלול את הרנטה בין ההכנסות שיש להביאן בחשבון לצורך הפחתת הגמלה.

בית-הדין בפסק-דינו הסתמך על פסק-הדין בעניין רחל לאופמן {עב"ל 1394/00 רחל לאופמן נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2003(2), 162 (2003)}, המבהיר את תכלית הגמלה לעזור למיעוטי יכולת, ככל שתובא טענה התומכת בכך לגבי התובעת - יהיה מקום לבחון את זכאותה גם על-פי התכלית האמורה.
לאור התכלית שגמלת הסיעוד באה למלא, ולאור הוראתה המפורשת של תקנה 2 הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (מבחני הכנסה לקביעת זכות גמלת סיעוד ושיעורה), התשמ"ח-1988 - קבע בית-הדין כי אין שיקול-דעת למוסד לביטוח לאומי להפחית את שיעור הקצבה, בשיעור שונה מחמישים אחוזים, כאשר הכנסות המבוטח עולות על השכר הממוצע במשק {ליחיד}. כיוון שמדובר בהוראה סטטוטורית - השוללת שיקול-דעת מפקיד תביעות, חייב הוא לפעול על פיה.

5. הסמכות לבדיקה מחודשת
ב- עב"ל (ארצי) 1398/02 {שרלוטה גלץ נ' המוסד לביטוח לאומי, לח (2003), 510, פורסם באתר האינטרנט נבו (06.03.03)} המערערת ערערה על דחיית תביעתה לביטול החלטת המוסד לביטוח לאומי להשהות את מתן שירותי הסיעוד בשל סירובה להיבדק מחדש לצורך בחינת זכאותה להמשך קבלת שירותי סיעוד.

בחלוף מספר שנים בהן קיבלה גמלת סיעוד, נערכה למערערת בדיקה מחודשת לזכאות לקבלת גמלה. בעקבות הבדיקה הוחלט כי המערערת לא זכאית לגמלה בשל שיפור שחל במצבה.

משערערה המערערת על החלטה זאת, חזר בו המוסד לביטוח לאומי מההחלטה והשיב לה את הגמלה.

לאחר תקופה מסויימת, המוסד לביטוח לאומי הודיע למערערת, כי החליט לבדוק מחדש את זכאותה לקבלת הגמלה.

המערערת סירבה להיבדק מחדש בטענה כי בטרם עריכת בדיקה חדשה, על המוסד לביטוח לאומי להודיע לה מה העובדות החדשות שעל בסיסן הוחלט לערוך בדיקה.

טענה זו מבוססת על תקנה 2 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (בדיקה מחדש של מידת התלות בעזרת הזולת של זכאי לגמלת סיעוד), התשמ"ח-1988 {להלן: "תקנות הסיעוד"}, לפיה המוסד לביטוח לאומי רשאי לבקש בדיקה מחדש של מבוטח אם "...נתגלו או נוצרו עובדות חדשות שיש בהן כדי להשפיע על הקביעה בדבר מידת תלותו של הזכאי בעזרת הזולת, וחלפו שישה חודשים לפחות מיום הקביעה הקודמת...".

המוסד לביטוח לאומי טען כי החלטתו לבדוק את המערערת מחדש מבוססת על מידע בדבר שיפור במצבה התפקודי, מידע המצוי בידיו בעקבות הבדיקה המחודשת שנערכה למערערת.

עוד טען המוסד לביטוח לאומי כי תוקנה תקנה 2 לתקנות הסיעוד וכיום אין הבדיקה מותנית בקיומן של עובדות חדשות שנתגלו או נוצרו לאחר הבדיקה הקודמת, והתנאי היחיד הקיים הוא חלוף תקופה של שישה חודשים מאז הבדיקה הקודמת ותו לא.

המערערת סירבה להיבדק מחדש ועל רקע זה הודיע המוסד לביטוח לאומי כי הוא משהה את מתן שירותי הסיעוד למערערת

בית-הדין קבע כי הפעלת הסמכות לפי תקנות הסיעוד החדשות טעונה קיומן של אמות-מידה להפעלת הסמכות. אף המוסד לביטוח לאומי אינו טוען שהוא מוסמך לבדוק כל מבוטח שחלפו שישה חודשים מאז הוכרה זכאותו, כל אימת שיעלה הרצון מלפני הפקיד המוסמך. דרך זו להפעלת הסמכות פותחת דלת לקבלת החלטות בשרירות-לב שאין דעת המינהל התקין סובלתן.

בקשר לכך טוען המוסד לביטוח לאומי כי קיימות שתי אמות-מידה להפעלת הסמכות האמורה:

האחת - קיומו של מידע לגבי מצבו, או שינוי במצבו של המבוטח. והשניה - בדיקה הנעשית על-פי מדגם מקרי שנערך בקרב המבוטחים.

אין ספק שאמות-מידה אלה אפשריות הן, אך, חסרונם של כללים כתובים או נהלים, מעיבים על עמדת המוסד לביטוח לאומי.

לעניין המידע עליו הסתמך המוסד לביטוח לאומי, בדבר השיפור במצבה של המערערת, קבע בית-הדין כי אין ספק שכל מידע המגיע לידיעתו של המוסד לביטוח לאומי מחייב התייחסותו לגביו ואין הוא רשאי להתעלם ממנו.

עם-זאת, לא כל מידע יכול - הוא עצמו - לבסס החלטה בדבר בדיקה חוזרת. הכול תלוי בטיב המידע, מקורו, מידת הפירוט שבו ואמינותו. לא הרי מכתב אנונימי של גורם עלום כהרי דין וחשבון מסודר ומפורט של גורם מקצועי ומוסמך. לזה - כמו לזה - חייב המוסד לביטוח לאומי לתת את דעתו, אלא שדרך הטיפול בו עשויה להיות שונה.

רק מידע בדוק או, למצער, מידע מהימן ומוסמך בעיני המשיב, יכול לבסס החלטה בדבר בדיקה חוזרת.

6. יחסי עובד-מעביד בין המוסד לביטוח לאומי לבין מצבעי הערכות התלות
ב- ס"ע (ת"א) 12664-05-12 {מרעי עלי נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (03.09.13)}, ביקש התובע כי בית-הדין יכיר בו כעובד המוסד לביטוח לאומי ויחייב את המוסד לביטוח לאומי לשלם לו זכויות שונות לפי משפט העבודה בגין התקופה בה ביצע הערכות תלות עבור המוסד לביטוח לאומי לצורך קביעת זכאותם של מבוטחים לגמלת סיעוד מכוח חוק הביטוח הלאומי.

המוסד לביטוח לאומי החליט כי הערכות התלות לא יתבצעו על-ידי עובדי המוסד אלא על-ידי אנשי מקצוע מהתחומים הרלוונטיים. לפיכך, בוצע מיקור חוץ של תחום הערכות התלות.
התובע טען כי התקיימו בינו ובין המוסד לביטוח לאומי יחסי עובד ומעביד וכי הוא זכאי לתשלום זכויות שונות בגין תקופת עבודתו.

לטענת התובע, תחום הערכות התלות הוא חלק בלתי-נפרד מפעילות של המוסד לביטוח לאומי בהתאם לחוק ולפסיקת בית-המשפט וכי המוסד לביטוח לאומי עצמו הדגיש את חשיבות הקשר הישיר בינו לבין המעריכים בהליכים המשפטיים שהתנהלו נגד האגודה.

המוסד לביטוח לאומי טען כי הוא תאגיד סטטוטורי הפועל מתוקף חוק הביטוח לאומי ובמסגרת תפקידו הוא מופקד על תשלום גמלת סיעוד ומתן שירותי סיעוד למבוטחים.

לטענת המוסד לביטוח לאומי, קיימת חשיבות רבה שהערכות התלות יבוצעו על-ידי גורמי חוץ עצמאיים ובלתי-תלויים במוסד לביטוח לאומי, מכיוון שההערכות נדרשות לצורך קבלת החלטה בתביעות המבוטחים.

בית-הדין קבע כי תחום הערכות התלות אינו חלק מפעילות הליבה של המוסד לביטוח לאומי באגף הסיעוד, הגם שיש לו זיקה לפעילות הליבה של האגף, וכי מדובר בשירות שמטרתו להשלים את פעילות המוסד לביטוח לאומי בתחום הסיעוד ולאפשר אותה.

אף אם השירות שניתן על-ידי מעריכי התלות הינו שירות הנדרש לפעילות הרגילה של המוסד לביטוח לאומי, הגם שאינו מצוי בלב עיסוקו של המוסד לביטוח לאומי, עמדת בית-הדין היא שתחום הערכות התלות אינו יכול להוות חלק מהפעילות הרגילה של המוסד לביטוח לאומי מבחינה מהותית בשל הצורך בשמירה על מעמדם של המעריכים כמומחים מקצועיים, עצמאיים ובלתי-תלויים במוסד לביטוח לאומי.

עוד קבע בית-הדין כי תחום הערכות התלות הוא שירות שנמסר מלכתחילה למיקור חוץ ואין מדובר בשירות שהופרט לאחר שהמוסד לביטוח לאומי היה רגיל לבצעו באמצעות עובדיו.

אין מדובר במיקור חוץ מוסווה של עובדים או תבנית העסקה שנועדה לקפח את העובדים ולפגוע בזכויותיהם אלא החלטה ניהולית מובהקת לבצע מיקור חוץ של תחום הערכות התלות מתוך שיקולים עניינים ובהם החשיבות שייחס המוסד למקצועיותם של מעריכי התלות, לעצמאותם ולאובייקטיביות הנדרשת מהם בעת ביצוע תפקידם.

לסיכום, בית-הדין דחה את התביעה בקובעו כי לא התקיימו יחסי עובד ומעביד בין התובע לבין המוסד לביטוח לאומי.

7. חישוב הכנסות משפחה - בקשה לשינוי חישוב השכר הממוצע במשק
ב- ב"ל (ת"א) 8356-09-12 {שרה כוכבי נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (12.09.13)}, ביקשה התובעת כי בחישוב השכר הממוצע במשק אין לכלול משרות של עובדים זרים ובהתאם לקבוע את זכאותה לגמלה מלאה.

התובעת זכאית לגמלת סיעוד כמי שתלויה לחלוטין בביצוע כל פעולות היום-יום בכל שעות היממה, וזאת לאחר שהגישה תביעה להחמרת מצב.

מאחר והכנסת התובעת עלתה על השכר הממוצע במשק, נקבעה זכאותה של התובעת ל- 84% מהגמלה המלאה (50% מ- 168%).

לטענת התובעת, בחישוב השכר הממוצע אין לכלול משרות עובדים זרים דהיינו עובדים מאיו"ש ומחו"ל), הכנסתה של התובעת פחותה מממוצע משירות שכיר (ישראלים בלבד), על-כן על המוסד לביטוח לאומי לשנות את שיעור זכאותה לגמלה.

עוד טענה התובעת כי בתקנות הביטוח (ביטוח סיעוד) (מבחני הכנסה לקביעת הזכאות לגמלת סיעוד ושיעורה), התשמ"ח-1988 (להלן: "התקנות") נקבעו שני מצבים בלבד לזכאות לגמלת סיעוד כפונקציה מההכנסות - 100% גמלה כאשר הכנסות המבוטח הן עד השכר הממוצע ליחיד ו- 50% גמלה כאשר השכר הינו מעל השכר הממוצע ועד 150%.

יוצא מכך כי מבוטח שהכנסתו עולה ב- 1 ש"ח על השכר הממוצע תופחת גמלת הסיעוד ב- 50%. מדובר בחוסר סבירות משווע.

על חוסר הסבירות הקיצוני, לטענת התובעת, ניתן ללמוד מהאופן בו נקט המחוקק בהפחתה הדרגתית בקצבת זקנה בגיל המותנה.

בנוסף, טענה כי יש לעדכן את השכר הממוצע של משרת שכיר כעולה מתקנה 4(ג)(2) לתקנות ולא אחת לשנה.

המוסד לביטוח לאומי טען כי "השכר הממוצע" מוגדר בסעיף 1 לחוק לביטוח לאומי והוא השכר הממוצע למשרת שכיר.

עוד טען המוסד לביטוח לאומי, כי אין לקבל את טענת התובעת לפיה יש לאמץ את הנתון המופיע בפרסומי הלמ"ס כ"שכר ממוצע ללא עובדים זרים".

בנוסף, טען המוסד לביטוח לאומי, כי אין לקבל את טענת התובעת כי מדובר בחוסר סבירות קיצוני בעניין ההפחתה מגמלת הסיעוד, מאחר ומדובר בשתי מדרגות בלבד לעניין הזכאות לגמלת סיעוד, וכן, מדובר בגמלה המשולמת בעין בניגוד לקצבת זקנה.
בית-הדין דחה את טענת התובעת כי בחישוב השכר הממוצע אין לכלול משרות של עובדים זרים.

אשר לעדכון ההכנסה, הרי שלא נטען כי חל שינוי בהכנסה. תקנה 8 לתקנות קובעת כי ככל שחל שינוי בהכנסה החודשית, שמשפיע על הזכות לגמלה או על שיעורה, תשונה הגמלה בהתאם מה- 1 לחודש שלאחר החודש שבו קיבל המוסד את הנתונים החדשים על ההכנסה.

אך בעניין זה לא נמסרו לבית-הדין או למוסד לביטוח לאומי נתונים בהתאם.

בנוסף קבע בית-הדין, כי לשון התקנה ברורה וכך גם אופן ההפחתה.

אין להקיש מאופן הפחתת הקצבה בקצבת זקנה בגיל המותנה שם הוסדרה דרך ההפחתה בצורה מפורשת בחוק.

זאת ועוד, גמלת הסיעוד הינה גמלה המשולמת בעין ולפיכך לא ניתן להפחית את הגמלה בשווי הסכום העולה על התקרה.

8. חישוב הכנסות משפחה - בקשה להפחתת ההפרש בין גובה ההכנסות לגובה התקרה בלבד
ב- ב"ל (ת"א) 19179-10-12 {רוזה בן בסט נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם האינטרנט נבו (11.08.13)}, ביקשה התובעת כי יופחת מהגמלה לה היא זכאית סכום ההפרש בין תקרת השכר הממוצע במשק לבין סכום הכנסותיה, ולא 50% כפי שהפחית המוסד לביטוח לאומי.

בית-הדין קבע כי בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) מבחני הכנסה לקביעת הזכות לגמלת סיעוד ושיעורה, התשמ"ח-1988, נקבעו מדרגות ברורות לגובה הגמלה בהתאם לכנסה: הכנסה השוללת לחלוטין את הזכות לגמלה (ליחיד מעל 1.5 פעמים השכר הממוצע) הכנסה המפחיתה ב- 50% את הגמלה והכנסה אשר אינה משפיעה על גובה הגמלה (ליחיד עד סכום השכר הממוצע במשק).

חוק הסיעוד נועד להקל על צורכי הטיפול של הקשיש המוגבל המתגורר בקהילה, אך אין הוא אמור לפתור את כל צורכי הטיפול.

כמו-כן ציין בית-הדין כי, לו מתקין התקנות סבר כי הפחתת הגמלה תעשה על-ידי הפחתת הסכום העולה על התקרה, כפי שנעשה לדוגמה בקצבת זקנה בין הגיל המותנה לבין הגיל המוחלט, תקופה בה הזכאות מותנית בהכנסות, היה קובע כך במפורש.

לסיכום קבע בית-הדין, כי גמלת הסיעוד הינה גמלה המושלמת בעין ולפיכך לא ניתן להפחית את הגמלה בשווי הסכום העולה על התקרה.

9. חישוב הכנסות משפחה - הכללת קצבת נכות בגובה הכנסות
ב- ב"ל 27648-11-11 {שרה כדורי נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (24.04.12)}, נדחתה תביעתה של התובעת לקבלת גמלת סיעוד מפאת גובה הכנסתה.

בחישוב גובה ההכנסות, נכללו קצבאות הנכות המשולמות לתובעת ובעלה בחישוב הכנסתם של בני הזוג לצורך קביעת זכאותה של התובעת לגמלת סיעוד.

בית-הדין קבע כי על-פי תקנה 3 לתקנות, חישוב ההכנסה בשלב בחינת הזכאות של המבוטח לגמלת סיעוד ייעשה על בסיס הכנסותיו מהמקורות המפורטים בסעיף 2 לפקודת מס הכנסה (נוסח חדש) {להלן: "הפקודה"}.
סעיף 2 לפקודה קובע כי הכנסה היא - הכנסה ממקורות המפורטים בסעיף לרבות, הכנסה מקצבה, יוצא מכאן כי מכוח סעיף 2 לפקודה קצבת נכות שמשלם הנתבע למבוטחיו, נכללת בהגדרת הכנסה.

10. אי-זכאות לגמלה לאור גובה הכנסות
ב- ב"ל (ת"א) 39720-04-12 {ברכה מנדלסון נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (24.02.13)}, נדחתה תביעתה של התובעת לגמלת סיעוד.

התובעת הגישה למוסד לביטוח לאומי תביעה לגמלת סיעוד.

המוסד לביטוח לאומי דחה את תביעתה בנימוק כי גובה הכנסותיה גבוה מהסכומים הקבועים בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (מבחני הכנסה לקביעת הזכות לגמלת סיעוד ושיעורה), התשמ"ח-1988 (להלן: "התקנות"), ועל-כן לא נבדקו יתר תנאי הזכאות הקבועים בחוק הביטוח הלאומי בעניינה.

התובעת טענה, כי היא זקוקה למשגיח צמוד שיסייע לה בפעולות היומיום בשל מחלתה, וכי לאור הפער הזניח בין הכנסתה החודשית לבין ההכנסה המזכה בגמלה יש לזכותה בגמלת סיעוד חלקית, בהתאם לסעיף 2(ב)(1) לתקנות ולפנים משורת הדין.

המוסד לביטוח לאומי טען, כי מאחר שהכנסתה החודשית של התובעת גבוהה מן ההכנסה המזכה בגמלה לפי התקנות - נשללת זכאותה לגמלת סיעוד. גודל הפער בין הכנסתה החודשית ובין ההכנסה המזכה בגמלה, אינו יכול לסייע לתובעת לעניין זה.

משלא עמדה התובעת במבחן ההכנסות, לא נבדקו טענותיה לעניין הצורך בהשגחה בשל מצבה הרפואי.

בית-הדין קבע כי על-פי הקבוע בחוק הביטוח הלאומי והתקנות, הכנסה העולה על פעם וחצי השכר הממוצע במשק אינה עומדת במבחן ההכנסות לצורך קבלת גמלת סיעוד.

11. חישוב גובה הכנסות בעצמאים
ב- ב"ל 6721-10-10 {רחל לב נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (31.07.12)}, דן בית-הדין בשאלה מה גובה ההכנסות כאשר מדובר בעובד עצמאי. האם מדובר ברווח או בהכנסה הגולמית.

התובעת הגישה תביעה לנתבע לקבלת גמלת סיעוד וזו נדחתה עקב הכנסותיה הגבוהות. לכן נדחתה תביעתה לקבלת גמלת סיעוד אף ללא בדיקת יתר תנאי הזכאות הקבועים בחוק הביטוח הלאומי.

לטענת התובעת, הכנסותיה בפועל קטנות ב- 50% משום שמדובר במחזור עסקי.

המוסד לביטוח לאומי טען כי לעניין ביצוע מבחן הכנסות בסיעוד יש להתחשב בהכנסה ששימשה יסוד לחישוב המקדמות בשנה השוטפת, וכך בוצע בתיק סיעוד זה.

כמו-כן, הוצע לתובעת להגיש מיידית תביעה חדשה לגמלת סיעוד כדי לבדוק את זכאותה ומבחן ההכנסות יתבצע על-סמך הנתונים הידועים כיום על בסיס ההכנסות המשמשות יסוד לחישוב דמי הביטוח, אך התובעת לא עשתה כן.

בית-הדין קבע כי המחוקק השתמש במונח "הכנסה", אין לפרש מונח זה אלא כפשוטו. מדובר בהכנסה שהיתה לתובעת בתקופה הקובעת ולא ברווח לאחר ניכוי ההוצאות.

ככל שכוונת המחוקק היתה להתייחס לרווח לאחר ניכוי ההוצאות הרי שהדברים היו אמורים להיות כתובים במפורש.
ב- ב"ל (חי') 45836-03-11 {יוסף שורץ נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (09.01.12)}, נדונה השאלה האם בדין שלל הנתבע את זכאות התובע לגמלת סיעוד עקב הכנסה חודשית, העולה על ההכנסה המזכה בגמלת סיעוד בהתאם להוראות חוק הביטוח הלאומי, ותקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (מבחני הכנסה לקביעת הזכות לגמלת סיעוד ושיעורה), התשמ"ח-1988 (להלן: "תקנות הסיעוד (מבחני הכנסה)"), אם לאו.

התובע הגיש בחודש 12/10 תביעה לגמלת סיעוד, מאחר ולטענתו הוא סבל מהחמרה במצבו הבריאותי, כאשר אשתו המתגוררת עימו סועדת אותו לבדה; לטענת בני הזוג, רק במועד זה התקבל לידיהם דו"ח הרווח וההפסד לשנת 2009, ממנו עלה כי הכנסתם השנתית מעסקו של התובע, ירדה באופן משמעותי.

המוסד לביטוח לאומי דחה את תביעת התובע לגמלת סיעוד בהסתמך על הוראת סעיף 224(ד)(1) לחוק הביטוח הלאומי, הואיל והכנסתם החודשית הממוצעת של התובע ובת זוגו מעבודה ומקצבאות זקנה בחודש זה עמדה בגובה שיעור העולה על 2.25 פעמים מהשכר הממוצע נכון לחודש 12/2010.

לטענת התובע, חישוב הכנסתם הממוצעת של בני הזוג בשנת 2010, לצורך בחינת זכאותם לגמלת הסיעוד, נסמך על הכנסתם המדווחת בשנת 2008, כאשר דווקא בשנת 2009 חלה ירידה משמעותית בהכנסתם השנתית, לפיכך, יוצא כי הינם זכאים לגמלת סיעוד בשיעור המלא, הואיל והכנסתם החודשית בתקופה זו אינה עולה על הסכום השווה לפעם וחצי השכר הממוצע במשק.

מנגד, טען המוסד לביטוח לאומי כי בהתאם לתקנות הסיעוד (מבחני הכנסה), הרי שלצורך חישוב הכנסתו החודשית של התובע, נבדקת ההכנסה שהיתה לו בשלושת החודשים האחרונים, בתכוף לפני מועד הגשת תביעתו לגמלת הסיעוד. ככל שהתובע טוען לזכאותו לגמלת סיעוד בשנת 2009, הרי שמדובר בתביעה שהוגשה בשיהוי.

יחד-עם-זאת, ביקש המוסד לביטוח לאומי לשקול בשנית את עמדתו נוכח הנתונים שהעלו בני הזוג בדיון.

לאחר בדיקה חוזרת של הכנסות התובע ובת זוגו בשלושת החודשים הקודמים למועד הגשת תביעתם לסיעוד בחודש 12/2010 עלה, כי סכום הכנסתם החודשית שולל זכאות לגמלת סיעוד, הואיל והוא עולה על 2.25 פעמים השכר הממוצע.

לטענת התובע, חישוב זה אינו מביא בחשבון את הכנסתו הנמוכה מעבודתו בשנת 2009.

דרישת התובע לחשב במועד הגשת תביעתו לגמלת סיעוד, בחודש 12/2010, את הכנסתו החודשית בהתאם להכנסתו בשנת 2009 אינה מעוגנת בהוראות החוק והתקנות, בעוד דרך חישוב הנתבע את הכנסתו החודשית של התובע בחודש 12/2010, בהתאם לשלושת החודשים הרצופים האחרונים הקודמים לחודש בו הוגשה התביעה עולה בקנה אחד עם הוראת תקנה 4 לתקנות הסיעוד (מבחני הכנסה), ואין כל מקום לסטות ממנה.

עיון בתקנות הסיעוד (מבחני הכנסה), אינו מלמד על כל דרך אחרת לחישוב הכנסתו החודשית של עובד עצמאי כטענת התובע, ואף נקבע במפורש בתקנות כי "חוייב אדם בתשלום מקדמות על חשבון דמי הביטוח, תובא בחשבון לעניין תקנות אלה הכנסה ששימשה יסוד לחישוב המקדמות, כפי שהיתה ידועה ביום הגשת התביעה", ומשכך דין טענת התובע בעניין זה להידחות.

12. מיהות המטפל
ב- ת"ע (נצ') 1167/01 {אעישה לוגסי באמצעות בתה גב' צפורה לסרי נ' מדינת ישראל, משרד הבריאות, לח (2003), א (03.06.01)}, התובעת עתרה לכוף על הנתבעים לדאוג לאשפוזה של התובעת במוסד סיעודי, לשלם לבתה של התובעת דמי טיפול סיעודי בתובעת ולהשיב לבתה של התובעת תשלום של הוצאות רפואיות שהוציאה.
התובעת, הזקוקה לטיפול סיעודי, מתגוררת אצל בתה ומטופלת על-ידי ה. המוסד לביטוח לאומי מימן מטפלת, אך בתה של התובעת ביקשה כי המטפלת תעזור בעבודות הבית בעוד הבת תטפל בתובעת.

עקב חילוקי-דעות בין נציגי הנתבעים {ביניהם המוסד לביטוח לאומי}, לבין בתה של התובעת הופסק תשלום גמלת הסיעוד על-ידי המוסד. התובעת מבקשת אשפוז סיעודי, תשלום דמי טיפול סיעודי והחזר הוצאות רפואיות שהוצאו.

סעיף 225 לחוק הביטוח הלאומי, מגדיר את הזכאות לגמלת סיעוד. העיקרון המנחה הוא שגמלת הסיעוד תינתן באמצעות טיפול בעין במבוטח, במימונו של המוסד ועל-ידי מי שנותן את שירותי הסיעוד, ולא לידי המבוטח עצמו. אין זה ברור שזה הוא המצב המיטבי.

סעיף 225(ג) קובע כי המסרב לקבל שירותי סיעוד בלא סיבה סבירה ייראה כאילו שירותי הסיעוד סופקו לו.

במקרה דנן לא עלה בידי המוסד להראות שהתובעת סירבה בלא סיבה סבירה לקבל שירותי סיעוד.

ראשית, מבחינה פורמאלית הסעיף עוסק בסירובו של הזכאי עצמו. לא נטען כאילו התובעת עצמה הביעה איזשהו סירוב לטיפול, ולא היתה כל מניעה לנסות לברר עם התובעת מה רצונה. משלא נעשה ניסיון כזה על-ידי המוסד, אין לשמוע מפיו טענה כי התובעת סירבה לקבל טיפול.

שנית, מבחינה מהותית סירובה הנטען של בת התובעת להיעזר במטפלת לא היתה ללא סיבה סבירה. בעת הרלוונטית התובעת נזקקה לטיפולים שהמטפלת לא הורשתה לבצעם ואילו בתה של התובעת ביצעה אותם היטב. לפיכך אין לקבוע שהסירוב הנטען להיעזר במטפלת במקום בת התובעת הוא ללא סיבה סבירה.
אין בחקיקה כלשהי מניעה שילדו של מבוטח יהיה מטפל מוכר למתן שירותי סיעוד, כטענת המוסד. ברור שחשוב לדאוג לכך שכספי גמלת הסיעוד יוקדשו לטיפול בזכאי לגמלה ולא ישמשו כאמצעי להכנסה צדדית של בני משפחתו, אולם כאשר ניתן להבטיח זאת, אין טעם לקבוע באורח גורף שקרוב משפחה מדרגה ראשונה אינו יכול להיות מטפל אך נכד כן יכול.

סבא - ייסטהו - ייס - מתת - האל

הפרקים שבספר:

גמלאות - גמלת סיעוד (סעיף 224 לחוק)